从运气探讨大柴胡汤气化功用_医案心得

( 医案心得 )

大柴胡汤是张仲景的名方之一，历代医家论述颇多，目前多阐述本方为“少阳枢机不利，胆腑郁热过甚”“少阳未解，内有里实”的证治。近期按照五运六气思维，根据“六经欲解时”理论，运用本方治疗诸多始用常法无效的案例获得了显著效果。现结合治验谈谈本方的运气证治认识。

大柴胡汤，首见于《伤寒论》与《金匮要略》，在张仲景原文中共有四条涉及本方。《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮要略・腹满寒疝宿食病》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”后世医家均认为， 本方具有和解少阳、通下阳明之功，主治少阳病未解，邪入阳明经化热之证。如《医宗金鉴・订正仲景全书》云：“柴胡证在，又复在里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也……少加大黄，所以泻结热也”。

笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆肃降肺肠之用意，调节气机升降。该方巧妙地体现了“少阳为枢、阳明为阖”“东西升降”“左肝右肺”之经意，充分展示了六经时空方位功能的寓意。因此，仅谓大柴胡汤“和解通下”弱化了该方在“三阴三阳”“开阖枢”时空方位动态调节气机升降的功用。《素问・天元纪大论》谓：“于五行之中，肝配东方，法春气，主生（升），为气化的始点；肺配西方，法秋气，主降，为气化的终点”。叶天士在《临证指南医案》中也说：“人身左升属肝，右降属肺……使升降得宜”。《素问・六微旨大论》则云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏”。所以，大柴胡汤实是升少阳降阳明、调节气机升降出入、调燮肝肺气化的治病愈疾的佳方利器。

案1

王某，女，47岁，2018年4月22日初诊，患者咳嗽发作2月余，胸部CT：肺间质纤维化伴有感染，已经运用抗生素及止咳化痰药治疗半月，效果不显。患者来诊时咳嗽，咽痒则作，咳则有呕心感。询其咳嗽发作时间，乃以早上7～8点左右及傍晚5～7点为甚，口干口苦，舌苔薄黄舌质暗红，脉弦滑。因虑其咳嗽发作时间属于“少阳、阳明欲解时”，显示少阳升机受阻，阳明阖降不利，故选用大柴胡汤治疗。

处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，白芍10克，枳壳10克，生大黄10克（后下），大枣10克，生姜3片。5剂。如法煎煮，早晚饭后各服1次。

二诊（2018年4月28日）：患者诉服用上方2剂，早晚咳嗽即获显著缓解，咳势即减十之七八，5剂服完咳嗽即获控制。

按：患者咳嗽发作于早7～8点及傍晚5～7点，符合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发，阳明主阖降，根据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位，少阳位于东方，阳明位于西方，少阳升发不足，肝气郁滞，阳明阖降受阻，肺气肃降不利，气机升降失常，故患者发生早晚两个时段咳嗽的缘由。因此，选用升少阳降阳明的大柴胡汤，取小柴胡意升发少阳，此处去人参、甘草，乃暂避其甘缓之性；用白芍养血柔肝以防柴胡升发太过之弊，也可利于阳气顺利阖于厥阴阴分，完成阴阳顺接；用大黄、枳壳取其阖降阳明，肃降肺气。本案从患者咳嗽发作时间，引出“少阳、阳明欲解时”，揭示“左肝右肺”气机升降失常之理，明确了病位病势，为确立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法找到了支点。依据运气思维疗疾，顺势而为，是本案是取得速效的关键。

案2

梅某，女，45岁，江阴人。初诊（2017年12月29日），诉腹泻反复发作4月余，大便稀溏，进食则泻，甚至完谷不化，已服清热祛湿、健脾止泻中药2月乏效，半月前感寒复水泻。来诊时主诉：晨起6点及下午4点易腹泻，腹泻时有不净感，夹泡沫，无臭秽，伴肛门下坠感，脐周疼痛偶作，口不干，稍口苦，少痰，咽痒偶咳，无鼻塞流涕，无胸闷气短，无燥热感，腰酸肢冷，畏寒，脑鸣多年，左腿牵拉感，胃纳可，无腹胀，入眠难，易惊，至晨5点则醒，梦多乏力，月经量少色暗，夹少许血块，经行头痛，带下偏黄，舌苔黄腻质暗红，脉细小弦滑。根据病情考虑脾虚肝郁、寒湿郁热、大肠传道失常，遵急则治其标意，先予运脾疏肝、散寒祛湿、清化湿热，并按“少阳、阳明欲解时”拟方。

处方：柴胡10克，生大黄10克（后下），炒黄芩10克，炒白芍10克，姜半夏10克，枳壳10克，制附片6克，败酱草15克，生苡仁30克，川连2克，广木香10克，葛根15克，生姜3片，大枣10克。7剂。

二诊（2018年01月16日）：诉服前方2贴后腹泻已除，7剂服完，因自觉舒适，