舌燥主热亦见于寒证_医案心得

( 医案心得 )

舌苔和舌质的润燥对判断病证的寒热属性、阴津盈亏至关重要，所以舌诊要重视望舌之润燥。通常有“舌燥主热说”，但具体到临床，不可拘泥于“舌燥主热说”，否则很容易导致误诊。燥舌多见于热证，但也可见于寒证。

舌燥见热证

舌燥苔薄干 外感风热或外感风寒入里化热见舌质干燥、舌苔薄白或薄黄干燥者，有表证者治当解表、清热、生津。风寒者用麻黄汤、桂枝汤配伍清热养阴生津方剂化裁，风热者用银翘散、桑菊饮配伍清热生津方剂化裁。例如叶天士《温热论》第19条曰：“舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。”该条文大意是：外感风寒见舌苔薄白而润，用辛温发散法如麻黄汤、桂枝汤治疗；若风寒入里化热见舌苔白干薄，则应酌情加麦冬、花露、芦根汁等清热生津之品。

表证消失或内伤化生火热见舌苔薄白或薄黄干燥者，应用清热生津方剂治疗。清热方剂如泻白散、栀子豉汤、白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤等；生津方剂如增液汤、沙参麦冬汤、百合知母汤、吴又可清燥养荣汤等。

舌燥苔厚干 外感风热或外感风寒入里化热见舌质干燥、舌苔白厚或黄厚干燥或厚如积粉者，有表证者治当解表清热生津，并根据病情配伍除湿、泻下、导积等药物治疗。外感风寒者用麻黄汤、桂枝汤化裁，外感风热者用银翘散、桑菊饮化裁。邪气在半表半里者，用小柴胡汤化裁。叶天士《温热论》第19条曰：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”《伤寒论》第229条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身缛缓钩龆狻！

表证消失或内伤化生湿热见舌质干燥、舌苔白厚或黄厚干燥、厚如积粉者，径用清热、生津、除湿、导积、泻下等方法治疗。清热生津方剂可选增液汤、沙参麦冬汤等，除湿、导积、泻下方剂可选如黄连解毒汤、甘露消毒丹、连朴饮、八正散、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、达原饮、三承气汤、保和丸等。兼有痰者，合并应用小陷胸汤、黄连温胆汤、止嗽散、清金化痰丸、千金苇茎汤等方剂化裁；兼有大便干燥者，合并应用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等方剂化裁。

薛生白《湿热病篇》第10条曰：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。”《湿热病篇》第12条曰：“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。”《湿热病篇》第13条曰：“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。”上述条文因湿热初起，故舌苔白厚干燥。叶天士《温热论》第22条曰：“再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”此条文中白苔黏腻、舌上苔如碱，是指舌苔白厚而干燥。叶天士《温热论》第12条曰：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。”

舌燥苔干剥 外感风热或外感风寒入里化热见舌质干燥、舌苔剥落或少苔无苔者，有表证者治当解表、清热、养阴、生津。风寒者用麻黄汤、桂枝汤配伍清热、养阴、生津方剂化裁，风热者用银翘散、桑菊饮配伍清热、养阴、生津方剂化裁。表证消失或内伤导致胃阴亏虚或气阴两虚证见舌质干燥、舌苔剥落或少苔无苔者，径直应用清热、养阴、生津方剂治疗。清热、养阴、生津方剂如加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠、小定风珠、黄连阿胶汤、增液汤、沙参麦冬汤、生脉饮、益胃汤、百合知母汤、养阴清肺汤、青蒿鳖甲汤、吴又可清燥养荣汤等。

舌燥见寒证

实寒证 实寒证包括表实寒证和里实寒证。无论表实寒还是里实寒，因为寒主凝滞和收引导致气血津液不能正常运行和上承于舌，从而导致舌质和舌苔少津不润。如果再夹有水饮和瘀血阻滞气机，舌质舌苔的少津干燥可能就会更加明显。表实寒，可用麻黄汤、桂枝汤化裁；里实寒者，可用良附丸、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤化裁。夹有水饮，可合用小青龙汤、五苓散等方剂化裁；夹有瘀血，可合用四物汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、抵当汤、旋覆花汤等方剂化裁。例如《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此条为外感风寒、内有