周仲瑛：中医病机辨证新体系的实践_医案心得

( 医案心得 )

周仲瑛认为辨证应首重病机分析，以病机为核心构建辨证论治新体系，融多元辨证为一体，提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法，能够活化辨证，执简驭繁。

病机辨证的基本要素包括病理因素、病性、病位、病势，并由此构成辨证诊断的“病机证素”。病机辨证的应用要把握病机的层次性，明晰病机复合、兼夹的复杂性，区别病机的同一性与差异性。

病机辨证以疾病病机为主体制定辨治方案，其内容以病机证素为条目，列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。

构建中医病机辨证新体系是临床的需求

辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键

辨证论治是中医学临床诊疗的基本思路和方法，而辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键。辨证体系的形成肇始于张仲景《伤寒论》的六经辨证，历代医家经过长期的临床实践经验积累，依据临床实际的需要，在不同的历史时期从不同视角、层次逐渐发展和完善。临床常用的辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和病因辨证等，不同的辨证方法具有各自的适用范围和特点, 并相互补充。

近现代以来，中医学所面对的临床问题已有显著变化。由于疾病和证候的复杂多样，加之医者水平、学术流派等影响，对同一疾病的辨证方法和辨证分型各有不同，致使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，未能充分体现中医辨证的“圆机活法”和个体化治疗的特色与优势。因此，应重视在传承和临床实践的基础上谋求理论创新，更好地服务于临床。

以病机为主线构建辨证新体系的提出

周仲瑛在多年的医、教、研生涯中，逐步理解认识到最具中医特色的辨证论治――理法方药诊疗体系，原本是机圆法活的一种思辨技能，但如今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然已经制定多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，却不能求得共识，较难在临床执行实施，值得人们反思、共商。

周仲瑛由《素问・至真要大论》“病机十九条”得到启示，认为“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。不同辨证方法的共性在于把握病机，辨证应首重病机分析，抓住了病机就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程。周仲瑛回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型思维，达到活化辨证的目的，充实、完善和发展中医学理论。由此萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想。

由此可见，深刻理解各种辨证方法在临床应用中的针对性和兼容性，在继承各种传统辨证方法优势的基础上，融多元辨证为一体，以病机为主线提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法，自能活化辨证，起到由博返约、由繁至简、提纲挈领的作用，藉此可提升应对复杂难治性疾病的诊疗能力。强调病机在辨证论治中的核心地位，对于真正领会中医学的原创思维和认知方法，有效地指导临床实践，促进中医学术发展有着极为重要的理论意义和实用价值。

中医病机辨证的基本要素

张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。” 病机是指疾病发生、发展、变化的机理。其内涵包括病理因素、病性、病位、病势，并由此构成病机辨证的基本要素即证候诊断的基本要素，简称“病机证素”，交叉组合成为证候的名称。临床依据采集的四诊信息，要从病理因素、病性、病位、病势分析病机，从而揭示疾病发生、发展、演变的规律。

病理因素

病理因素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病因子，又可直接或间接地导致多种病证，故称之为“第二病因”，应注意与病因的区分。从中医学理论体系而言，病理因素属病机概念的范畴。大致包括风、寒、湿、燥、火、热、痰、水、饮、瘀、郁、毒等。病理因素作为病机辨证的主要内容，其中的风、寒、湿、燥、火并非外感六淫的病因概念。无论是外因或内因作用于人体，皆通过与机体发生一系列反应（邪正交争）而呈现相应的外在表征信息，临证采用取象比类的方法，即可据此分析其病理因素、病位和病性所属，为治疗提供依据。故内生五气致病，是凭借“司外揣内”分析推测而知，皆应归属于病机之“病理因素”范畴。

病位

疾病的病位主要在五脏、六腑、经络、表里，也可在卫气营血、上中下三焦等。人体是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统外合五体、五官、九窍、四肢百骸，从而组成有机联系的整体，并借助精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。因此，