《伤寒杂病论》退黄五法临床应用_医案心得

( 医案心得 )

桂林古版白云阁藏本医圣张仲景著《伤寒杂病论》为珍本中之珍本，细品精读，感悟良多。桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》《金匮要略》）中治“黄”的法则，大致归纳在温、和、补、消、吐五法之内。

温法健脾温阳，多用于寒湿、脾阳不运。和法和解少阳，多用于阳明或少阳湿热，肝胆失调。补法健中补脾，多用于气血虚衰，营卫失和。消法消瘀化积，多用于病久气血瘀滞。吐法现多改作吹鼻外用，可根据病情和体质，辨证论治，选择使用。临床上可随症加减，或单以一法，也可两法合用，贵在权衡变通。

温化退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第259条）谓：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，此为不可下也，于寒湿中求之。”

此法用于太阴寒湿发黄。症见目肤发黄、晦滞不明，形寒神疲、食欲不振、大便溏薄，渴不喜饮，脉象沉迟，舌质淡苔白。此由太阴寒湿内郁，脾阳不运而发黄。《伤寒论》及《金匮要略》原条文中未出方，根据脉证，可选用茵陈附子干姜汤。

《金匮要略》黄疸篇第3节谓：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（该节与《伤寒论》第195条相同）此为湿从寒化之证，系由脾虚不运所致。所谓“中焦虚寒，水谷不化”，治当以健脾温阳化湿立法。

验案举例：

姬某某，男，33岁。身体酸困不适15日，复加淋雨，口淡纳呆、食不甘味，自谓“受凉”未予治疗。近日来卧床不起，巩膜皮肤色黄、晦暗不鲜，大便不实、小便淡黄，脉象沉细，舌淡苔薄腻。

诊断：（寒湿困脾，中阳不运型）阴黄。

治法：健脾温阳，化湿退黄。

处方：茵陈附子干姜汤加减。

方药：茵陈30g，熟附子9g，泽泻9g，茯苓15g，炒谷芽15g，苍术10g，白术12g，干姜6g。水煎服，每日1剂。连服6剂后，证情好转，精神稍振，上方加桂枝6g，薏苡仁30g，又服9剂，已能下床活动，纳谷渐增。后以本方加减继服，经过调治二月后，告愈。

体会：本例患者系太阴寒湿困脾，中阳亏虚，加之淋雨，以致外寒内湿互搏而发黄。治以温阳化湿，症情逐渐有所起色。斯证缠绵，非能速愈，故而从容调治，以求渐效。

和解退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第231条）谓：“阳明中风……腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕……与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸篇第21节谓：“诸黄，腹痛呕者，宜柴胡汤。”

本法用于身目发黄、恶寒发热、心烦呕吐、胸闷、右胁疼痛、少腹膨胀等症。根据不同症情，可选用柴胡疏肝散、逍遥散等。若更兼大便秘结、脉弦或数、舌质红、苔黄腻等症，临床上常用大柴胡汤。《金匮要略》黄疸篇第21节原文后注“必小柴胡汤”笔者认为不必拘泥。《医宗金鉴》指出：“呕而腹痛胃实热也，然必有潮热便硬，始宜大柴胡汤两解之。若无潮热、便软，则当用小柴胡汤去黄芩，加芍药和之可也。”总之，可从调和肝胆胃立法。又大柴胡汤《伤寒论》原文中无大黄，方后云：“一方加大黄，若不加，恐不为大柴胡汤。”《注解伤寒论》《金匮玉函经》《普济本事方》所载本方，均有大黄。

验案举例：

尹某某，女，37岁。右上腹突发胀痛、拒按、口苦咽干、恶心呕吐、巩膜及皮肤发黄、恶寒高热（T39.5℃）、大便4天未解，小便黄赤灼热，脉弦数，舌质红，苔黄腻。

诊断：（阳明湿热蕴结，肝胆失于疏泄型）急性胆囊炎。

治法：清热利湿，疏肝泄胆。

处方：大柴胡汤加减。

方药：茵陈30g，金钱草30g，生大黄（后下）12g，柴胡9g，姜半夏9g，黄芩9g，山栀9g，姜竹茹9g，白芍24g，郁金12g，当归10g，木香6g，元胡15g，蒲公英30g，枳实12g。水煎服，每日1剂。连服3剂后，体温降至38.2℃，右上腹疼痛大减，呕吐渐止，皮肤及两眼巩膜黄染稍转淡，大便泻下每日2次，酱黑色，小便量增多，呕吐未作。仍予原方去半夏、竹茹。继服3剂，诸症消失。

体会：本例患者系由阳明湿热内蕴郁结，少阳肝胆失于疏泄，郁而化火所致。故治予清热通下，疏肝理气之法。方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。故而肝胆湿热得疏，药证相符，诸症见消。现代医学之胆囊炎、胆石症、黄疸肝炎、胰腺炎等可用此法此方，随症加减治之。

补虚退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》或《