《金匮要略》温法论治虚寒型鼻鼽_医案心得

( 医案心得 )

鼻鼽属于临床常见病、难治病，相当于西医变态反应性鼻炎。历代文献对其均有认识，《素问・气交变大论》即有“鼽嚏”的论述。《刘完素六书》曰：“鼽者，鼻出清涕也。”《景岳全书》云：“窒塞者，谓之鼽。”鼻鼽病因多责于肺、脾 、肾三脏虚损，病机寒热虚实各有表现，治疗上标本兼顾，攻补并用，内外结合。经过多年临证观察，认为鼻鼽以虚寒型多见，宜尊《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之理，从温法论治。

虚寒型鼻鼽的病因病机

虚寒型鼻鼽大多因肺、脾、肾三脏素体虚损，风寒之邪乘虚入侵而引发，病理产物是鼻膜清稀样分泌物，属痰饮范畴。

素体虚寒当为本

鼻鼽患者大多先天禀赋不足，临床表现为肺、脾、肾三脏不同程度的虚损。根据临床所见病例分析，认为鼻鼽患者多表现出三大特征：一是易感风寒。无论大人，小孩均较常人容易感冒，适应气候变化能力差。其中许多患者一旦感冒，则经久难愈，甚至伴有咳嗽、鼻衄、哮喘等他症。二是肤色偏白。此类患者多数肤色“白净”，面白少华。三是形寒肢冷。患者常诉夜间久卧足难暖和，怕吹冷风，冬天比常人畏冷，喜热饮热食，遇冷水敏感等。查：舌胖，边有齿痕，色淡白，苔白腻，脉细弱。所有症状体征均体现出一派虚寒之象。

肺寒是标，实为肺气虚之故。石寿棠《医原》认识到“金水之质，其人肥白，多属气虚。”而深究其先天体质因素，必涉及多脏虚损，尤以脾、肾虚损为主。体质辨识轻者当属气虚质，甚者当属阳虚质。关于气虚质《幼科发挥》有精辟证述：“子于父母，一体而分，如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄祛寒，毛发不生；受心之气为血脉，心气不足，则血气不华色，而无光彩；受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝之气为筋，肝之气不足，则筋不束骨。”《医理辑要》中也讲：“易风为病者，表气素虚。”

关于阳虚质，《素问・调经论》提出“阳虚则外寒”的论点。鼻鼽之清涕，喷嚏，鼻塞即为外寒的表现。《医理辑要》更清晰的指出：“易寒为病者，阳气素虚。”

虚寒质鼻鼽三大临床特征实质上是脾肾气虚，甚者为脾肾阳虚的具体反应，病位在肺脏和鼻道，故肺虚寒鼻冷则成为必然。

风寒袭表为外因

肺气虚，卫表不固，鼻窍肌膜失守，风寒之邪乘虚侵入，宣降失司，寒凝津聚，故见喷嚏、鼻痒、清涕、鼻塞。故《证治要诀》认为：“清涕者，脑冷肺寒所致。”

脾虚失运，水液不化，母病及子，致肺生饮。鼻为肺窍，清阳不升，浊阴不降，则生寒饮，实为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之理。

气之根在肾，肾虚摄纳无权，气不归元，阳气耗散，必然致肺脾气虚。故《素问・宣明五气论》曰：“肾为欠，为嚏。”

温法论治

理论依据

《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”鼻鼽发病所产生的鼻道分泌物亦属痰饮范畴。虚寒型患者分泌物呈清稀样，故为寒饮。寒饮得寒则聚，遇阳则行，得温则化。故用温法振奋脾肾之阳，温补肺寒之虚，使腠理开发，鼻窍通达，寒饮可清。《温热论》也指出：“如面色s白者，需要顾其阳气，湿甚则阳微也。”

“和之”不是“补之”，一味滋补，必有闭门留寇之嫌。温当稍缓，切勿太过，故《金匮要略方论本义》曰：“言和之，则不专事温补，即有行消之品。”笔者体会遣方用药当标本兼治，攻补并用，把握肺、脾、肾三脏虚损偏重，区分病变的不同时期而施治。

分期施治

虚寒型鼻鼽发病转归大致可分为急发期、缓解期和稳定期。依据分期辨证论治可有的放矢。

急发期病变部位在肺，症状体征明显，当以治标为主，以温肺益气、祛风通窍为治法，方用温肺止流丹加减。温肺止流丹源自《辨证录》，药物组成是诃子、甘草、桔梗、鱼脑石、荆芥、细辛、人参。方中人参、细辛温肺益气为君；诃子敛肺固津，荆芥温肺祛风散寒为臣，桔梗、鱼脑石散结排浊为佐，甘草调和诸药为使。合而用之，有温肺益气，散邪通窍之功。风寒表证重者，可酌加苍耳子、白芷、防风等以助祛风散寒通窍。鼻痒明显者，可重用蝉蜕。欲强化补益肺气之力，可加黄芪、白术。

缓解期症状体征平稳，但未完全恢复，病变部位重点在脾，当标本同治，以温阳化饮为治法，方用《金匮要略》苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤加减。苓桂术甘汤以甘淡之茯苓为君药，《神农本草经》谓茯苓：“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。”本方可健脾利水，渗湿化饮治鼻鼽，既消饮治标，又健脾治本。饮为阴邪，当温而化之，故臣以辛温之桂枝温阳降冲。《长沙药解》言桂枝能“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆。”桂枝与茯苓合用，既温阳化