对张锡纯胸中大气下陷学说的认识_医案心得

( 医案心得 )

张锡纯在汲取《黄帝内经》《金匮要略》《医门法律》三家之长的基础上，首创“胸中大气下陷”学说，为传统中医理论注入了新鲜血液，对中医临床实践具有较高指导价值。

首创胸中大气下陷说

《黄帝内经》中有“宗气泄”“气少”“气海不足”等描述，《金匮要略》有“大气一转”之说，喻嘉言创立了“胸中大气” “胸中阳亏”概念，却无“胸中大气下陷”之说。张锡纯在《黄帝内经》启发下，结合喻嘉言“胸中大气”概念，首创“胸中大气下陷”之名，言：“愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系，而尚不知此气当名为何气。涉猎方书，亦无从考证。惟《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下，有‘大气一转，其气乃散’之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓‘五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间’。始知胸中所积之气，当名为大气。因忆向读《内经》热论篇有‘大气皆去病日已矣’之语，王氏注大气，为大邪之气也。若胸中之气，亦名为大气，仲景与喻氏果何所本。且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》挨行逐句细细研究。乃知《内经》所谓大气，有指外感之气言者，有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。并其下陷之说，《内经》亦尝言之。煌煌圣言，昭如日星，何数千年著述诸家，不为之大发明耶。”

证候表现

张锡纯在《黄帝内经》和《医门法律》的基础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。他又说：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体i懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”

喻嘉言首次提出“右寸主胸中大气”说法，言：“然则大气于何而诊之？《内经》明明指出，而读者不察耳。其谓上附上，右外以侯肺，内以候胸中者，正其诊也。肺主一身之气，而治节行焉。胸中包举肺气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳。”张锡纯继承并发展了喻嘉言“右寸主胸中大气”的学术思想，他认为胸中大气下陷见于右寸凹陷无力为其常，见于左寸凹陷无力为其变，言：“然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎？答曰：胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也。至其脉多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之本脉也。”

综合分析张锡纯之论述，胸中大气下陷之诊断要点有：肺系症状；心系症状；脑系症状；其他：寒热往来、咽干作渴、肢体不遂等；舌脉：舌质淡或淡红或淡暗，右寸或左寸凹陷沉弱无力，或右寸关或左寸关凹陷沉弱无力，或左部脉寸关尺整体皆沉弱微无力，或右部脉寸关尺脉整体皆弱微无力，或两部脉寸关尺整体皆沉弱微无力，或上述情况下更伴有三伍不调。前4则症状表现中但见一症，结合舌脉便可考虑判断为“胸中大气下陷”。

病因分析

《黄帝内经》首次提出饥饿是导致胸中大气亏虚的主要原因这一观点，如《灵枢・五味》曰：“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与“医咎”密切相关，并特立戒律一条以警示医者：“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者。此为医咎。虽自昔通弊，限于不知，今特著为戒律，不可获罪于冥冥矣。”喻嘉言还说：“今人多暴其气而罔顾，迨病成，复损其气以求其理。如《本草》云枳壳损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶？”张锡纯也发现胸中大气下陷与医者过用破气药有关，言：“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆左喘而降下之，则陷之益陷，危险立见矣。”张锡纯在《黄帝内经》“饥饿致胸中大气虚衰”和喻嘉言“医咎伤胸中正气”认识的基础上，首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，言：“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷。种种病因不同。”

就现代生活而言，以下情况都可导致胸中大气下陷：过度劳作，包括过度体力劳动、过度房劳、过度脑力劳动、过度言语等；过度饥饿；大病过后