观整体抓主次辨治脑病_医案心得

( 医案心得 )

重主症，抓兼症，整体并进

临床疾病的治疗过程中，应当善于抓住疾病的主要症状与兼夹症状，治疗主次有别，先后有序，整体并进，从而改善疾病症状，提高患者生活质量。

在帕金森病的临床诊治中，其主症以运动症状为主，如静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等，但随着病程的进展，还会出现一系列非运动症状如精神心理障碍、认知功能障碍、自主神经功能异常等，而这些非运动症状往往会大幅度降低患者的生活质量，严重影响其生活、学习、交流等方面。因此治疗上不仅要关注其运动症状的改善，也需要密切关注其非运动症状的出现与进展，期间根据各自对病人生活质量的影响程度，调整其主次地位，治疗偏重适时调整。

在帕金森病的中医治疗方面，目前多以肝肾不足为其主要证型，但疾病是错综复杂与进展多变的，其证候也是错杂的，有主证，有兼证，主次兼夹，治疗也定当根据病人的疾病发展阶段定其主次。因此在帕金森病的治疗过程中，当理论与实践相互结合。

根据《素问・至真要大论》病机十九条：“诸暴强直，皆属于风；诸风掉眩，皆属于肝；诸痉项强，皆属于湿；诸湿肿满，皆属于脾；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸寒收引，皆属于肾”，结合帕金森病临床症状与治疗疗效反馈观察，笔者认为应当根据患者病情状态充分运用“肝风、脾湿、肾寒”的病机理论指导帕金森病的临床治疗，分清各自主次偏重，选择相应方药治疗。其中肝风当分虚风、实风，虚风当补，当以阿胶、熟地、山茱萸、醋龟甲、白芍等滋阴潜阳，柔痉息风；实风当镇，当以生龙骨、生龙齿、川牛膝、钩藤、黄柏等重镇潜阳，清热息风。脾湿当分外湿、内湿，外湿当除，当以羌活、独活、防风、秦艽、g莶草等除湿通络，祛风散寒；内湿当运，当以白术、苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等健脾化湿，疏通气机。肾寒当分虚寒、实寒，虚寒当补，当以肉苁蓉、巴戟天、益智仁、肉桂、肉豆蔻等以温肾养阳，助阳化气；实寒当散，当以麻黄、桂枝、制附子、干姜、细辛等以辛温散寒，解表达邪。

帕金森病中医证候要素以肝肾阴虚为主，而湿邪兼夹并不少见，其临床表现常以双下肢沉重、懒动、大便黏滞、舌苔厚腻、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗等症状出现。而临床观察发现，兼夹湿邪是影响帕金森病治疗效果的阻碍因素，重视辨证祛湿是提高帕金森病治疗效果的促进因素。因此重主症，抓兼症，整体并进，对疾病的临床诊治才会疗效可观。

补不足，损有余，补泻同调

临床疾病多虚实夹杂，虚中有实，实中有虚，同时在病程各个阶段其虚实比例以及虚实成分也不同，因此临床治疗当虚则补之，实则泻之，补中有泻，泻中有补，以补不足，补人体所需之正气如气血阴阳，损有余，损人体致病之邪气如风痰湿瘀。

紧张型头痛是最常见的原发性头痛，在中医上属于“头风”“首风”“脑风”的范畴，其疼痛绵绵不断，严重影响患者的生活质量。其头痛反复发作必有邪气不去，正气已伤，治疗应当补不足，损有余，补泄同调。因紧张型头痛患者多以头部两侧疼痛为主，其疼痛常有紧箍感或压迫感，轻到中度强度，绵绵不休，根据六经辨证，头部两侧为少阳经循行部位，而其紧箍感的疼痛性质、同时痛势绵绵不休符合中医湿邪致病特征，如《素问・生气通天论》有：“因于湿，首如裹”，若不能及时祛除湿邪，导致邪气阻滞气机，津液代谢失调则生痰湿，日久脉络闭阻，瘀血内生，如《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；而痰瘀互结化热，日久阴血亏耗，正气亏耗，基于此，当明确紧张型头痛的主要病机为“邪犯少阳，痰瘀互阻，阴血不足”，治疗当以“达邪通络，活血化痰，清热养阴”为治法，以补其阴血之不足，损其风寒湿之有余。

在用药指导方面，当用风药畅气化湿，调达一身上下之气机，《医碥・头痛》中云：“以高巅之上，惟风可到也。故不论内外邪，汤剂中必加风药以上引之”，《素问・阴阳应象大论》曰：“湿伤肉,风胜湿”，临床当选祛风散湿之药，如蔓荆子、荆芥、防风等；盖邪气居于少阳半表半里之间，当用柴胡、黄芩直达病所，疏利少阳之病邪，清解少阳之风寒湿邪闭阻之郁热；头痛日久，痰瘀互结，患者多表现为头昏沉，舌暗，脉弦涩，当用川芎活血行气止痛，半夏、白芥子、天麻祛痰通络；头痛日久，阴血亏耗，当用酸甘养阴之药，如白芍、百合、当归等，既可补养阴血，又可防止风药太过，燥烈伤及阴血。诸药共奏，兼顾正邪两端，补不足，损有余，补泻同调。

急则标，缓则本，标本兼顾

在脑血管病的治疗过程中，因其发病迅速，时间窗短，症状严重，病情多变，应当急则治其标，缓则治其本，因此在脑血管病急性期应抓住致病的关键病邪，急则标以祛邪为主，而在恢复期应重视素体调养，