仝小林自医案例分享与答疑_医案心得

( 医案心得 )

病情简介

初诊（2015年5月16日）：发热伴头颈部淋巴结红肿疼痛两天。患者为中国中医科学院广安门医院主任医师仝小林，一月前曾患“急性腮腺淋巴结炎”，此次因头皮疖抓破后于昨日起开始出现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结红肿疼痛，患部皮肤潮红肿胀，伴恶寒发热，体温38℃，无汗，周身酸痛无力，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。自服中成药防风通圣散四袋，至夜十一点许，周身汗出臻臻。今晨恶寒消失，但仍发热，体温37．6℃，下午一点体温升至38℃，大便已解，舌质红稍胖微有齿痕，苔薄黄腻，脉浮滑数。

西医诊断：急性颌面部淋巴结炎。

中医诊断：抱头火丹（伏气温病）。证属湿热火毒内伏，新感外邪。

治法：清热利湿、泻火解毒兼以透邪。

方药：柴葛解肌汤加减。柴胡30克，葛根45 克，黄芩30克，生石膏30克，芦根60克，龙胆草9克，车前草30克，野菊花30克，金银花30克，生甘草15克。2剂，水煎服，日1剂，分2次服。

这是仝小林教授根据病情为自己开出的处方。服汤药半剂后四小时，体温降至36．6℃（晚六点），头颈部淋巴结红肿疼痛较前减轻。脉由浮滑数转为浮略数。身凉而脉未静，何也？余热尚存，灰中有火，有反弹之势。治疗当乘胜追击，故继服剩余中药（晚七点半）清解余热。当晚八点左右，体温反弹至37．3℃。虽反弹，然热之大势已去，体温必将呈螺旋式下降。服第二次药后，自觉周身烘热，微微汗出。此为透邪外出之征兆也。何为透邪？发汗即是透邪，脉不静则透邪不止。晚九点，体温退至36．9℃。晚十一点，体温退至36．6℃。呈现螺旋式下降。

外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧。此时，作秀最害人。

二诊（2015年5月17日）：晨六点半，体温36．5℃。从昨晚11点至今晨，脉静身凉。现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结肿痛大为减轻，患部皮肤潮红肿胀明显消退，留有轻微压痛，应当接近恢复期。

起病初的发热无汗恶寒期，大约持续了五个小时。从最初的38℃开始口服汤药（下午2：00、7：30各服半副）到晚上11点热退后未复升，大约9个小时。

晨八点，服前方1/4剂。下午两点，服1/8剂。清余热，以巩固疗效。总共服了1．375剂中药。

三诊（2015年5月18日）：今查血常规：白细胞：5．12×109/L，单核细胞：10．5%↑，红细胞：5．02×1012/L，血红蛋白：159g/L，血小板：168×109/L。EB病毒抗体：EB病毒衣壳抗原IgG抗体：阳性，EB病毒衣壳抗原IgM抗体：阴性，EB病毒核抗原IgG抗体：阳性，EB病毒早期抗原IgM抗体：阴性。头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结增大（右侧大者1．4cm×0．7cm，左侧大者0．8cm×0．4cm）。腮腺B超：未见明显异常。

昨晚颈部淋巴结及耳前淋巴结疼痛略有反复，今晨体温36．5℃，见舌淡红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉小滑。考虑热毒未尽，脾虚湿滞。调方予清热散结，透邪解毒，健脾化湿治疗。

方药：柴胡15克，葛根30克，升麻15克，夏枯草45克，玄参15克，浙贝9克，黄芩15克，龙胆草9克，竹叶15克，马勃15克，僵蚕6克，野菊花30克，生黄芪15克，清夏9克，陈皮6克，猫爪草30克，鱼腥草30克，紫花地丁30克，生姜3片，大枣3枚。6剂。

今日服上方一剂。

四诊（2015年5月19日）：今晨体温正常，自觉颈部、耳前淋巴结疼痛减半，已无明显红肿热感。

从今日起，一日服半剂。

五诊：（2015年5月20日）：今复查血常规+HCRP：白细胞：3．63×109/L↓，单核细胞：9．1%↑，红细胞：4．92×1012/L，血红蛋白：151g/L，血小板：190×109/L，HCRP：13．85mg/L↑。免疫球蛋白正常。复查头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结较前缩小（右侧大者1．2cm×0．4cm，左侧大者0．8 cm×0．4cm）。

继服上方半剂。

六诊（2015年5月21日）：服上方共2剂后，刻下：无发热，头颈部淋巴结肿痛完全消失，诸症痊愈。

仝小林病例答疑

（一）沈剑刚教授（香港大学中医药学院）问：

仝小林教授，这次生病经历，您亲身体验了整个过程，然后总结了疾病发展过程、发病特点及治疗用药的体会，殊为宝贵，我有几点疑问和建议：

1． 用柴葛解肌加减：为何去白芍却加用且重用芦根？

2．为何龙胆草仅