《内经》论痿证_医案心得

( 医案心得 )

痿证，指四肢萎废不能运动，肌肉逐渐萎缩致痿或者拘挛致痿。痿者，萎也。杨上善云：“以五脏热，遂使皮肤、脉、筋、肉、骨缓痿屈弱不用，故名为痿。”《内经》又称为“痿L”、“痿疾”、“痿易”。其症状与现代医学中的四肢肌肉运动、知觉丧失相类似。《证治准绳・杂病》记载：“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也。”

病因病机

《内经》认为，痿证多由于五脏热盛，熏灼五脏之阴，津枯液燥，影响到五脏所合的筋骨、肌肉、血脉、皮毛而成。《素问・痿论》云：“五脏因肺热叶焦发为痿L”，说明在痿证形成过程中肺热是重要的致病因素。张介宾亦云：“观所列五脏之证皆言为热，而五脏之证又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。”可由水湿、湿热或寒湿等外因所致，亦可由七情太过、远行劳倦、房劳伤肾、阴液内竭、脾胃气虚等内因造成。

外因

《素问・生气通天论》云：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”《素问・气交变大论》及《素问・六元正纪大论》亦论述了水湿、寒湿之邪所致之痿证。因此，就外邪而言，《内经》认为主要有湿热、寒湿伤人所致。

内因

《素问・痿论》云“有所失亡，所求不得”，“悲哀太甚”，“思想无穷，所愿不得”方面，强调情志所伤、气郁生热而成痿病。《灵枢・本神》亦指出：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”形劳过度，耗气劫阴，阴不制阳，阳亢生热致痿，如《素问・痿论》云“远行劳倦”者。因此，就内因而言，《内经》认为痿证主要由于情志内伤或体虚劳倦等导致脾胃虚弱、肝肾不足、气血亏少、肺热叶焦等伤人所致。

总之，痿证实证常因热邪、湿热或者寒热所致，虚证常因脾胃虚弱、七情内伤、肾精亏损、气血亏虚所致。病位涉及五脏，以肺脾肝肾为主。《证治准绳・杂病》云：“是用五志、五劳、六淫，从脏气所要者，各举其一以为例耳。若会通八十一篇而言，便见五劳、五志、六淫，尽得成五脏之热以为痿也。”《灵枢・经脉》提出了导致痿证的总体病机乃“虚则痿L”，不论何种病因所引发，痿证必因虚而发，导致形体不养而发病。

分类

五脏痿证

《内经》认为，五脏与皮、肌、筋、脉、骨相应，《素问・痿论》云：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”五脏热，使五体失去五脏精气的濡养而发生痿L、筋痿、脉痿、骨痿、肉痿，乃病发于中而表现于外。

痿L L指下肢痿，痿L统指四肢痿废不用。《素问・痿论》云：“肺者，脏之长也，为心之盖也。……五脏因肺热叶焦，发为痿L，此之谓也。”脾胃虚弱，化生气血精微之力失常，肺热熏灼，肺津枯涸，不能输布津液于全身各处，内不能灌溉于五脏，外不得输精于筋骨皮毛，则筋脉肌肉失于濡养而日渐消瘦枯萎而不用。以皮肤憔悴、肌肉枯萎不用为特征。

筋痿 筋痿为筋脉拘挛而痿废不用。由肝气热，肝肾阴虚，精血不足，筋膜干燥所致。以肢体拘急，丧失正常活动能力为特征。

骨痿 骨痿为因骨枯而痿弱不用。由热邪攻伐肾阴，阴亏不能制约盛火，阴不制阳，阴虚更甚，精虚髓减，骨失所养所致。以腰脊不举、步履无力为特征。

脉痿 脉痿关节松弛痿软，为血脉亏虚，血虚失养所致。心热则火上炎，血随气逆，下部气血厥逆上行，则上脉实而下脉虚，血虚不濡润筋脉，或因失血过多，血脉空虚而生脉痿。以胫部软弱不能站立、膝踝关节不能屈伸为特征。

肉痿 肉痿因脾气热，或受湿浊之气的侵犯所致。脾主肌肉而恶湿，脾气热则运化失职，热盛伤津液，津伤则胃干而渴。湿邪浸渍于脾则脾失健运，津液不行，故不能濡养肌肉。以肌肉消瘦、麻木不仁为特征。

湿热痿证

其病起于外因，感受于湿，湿郁化热，湿热浸淫经脉。湿盛困阳，阳气不能化精微；热盛伤精血，筋脉失养，筋失柔润而为痿。《素问・生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”

临床表现以肢体逐渐痿软无力，并以下肢为常见，或可兼见微肿、手足麻木、胸脘痞闷、小便涩赤热痛、苔黄腻、脉濡数等湿热之象。

脾胃虚弱痿证

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又主四肢、肌肉。胃为水谷之海，化生气血而润宗筋。《素问・太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问・痿论》亦云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”临床表现以肢体痿软无力，肌肉消瘦为主，或伴有食少便溏、腹胀不适、面色萎黄等一派脾胃虚弱之象。

肝肾精亏痿证<