肝血虚证与肝阴虚证鉴别_医案心得

( 医案心得 )

肝血虚证 由于失血过多或久病、热病耗伤肝血，使肝脏血液亏虚，肝失所藏，筋、目、爪甲、肌肤失于肝血濡养所表现的证候。临床常见面色无华，两目干涩，爪甲不荣，肌肤麻木等症状。

肝阴虚证 多在温热病后期，耗伤肝阴或肾阴亏虚，不能上滋肝木，或热邪灼伤肝阴，导致肝阴亏损，虚火内生所表现的证候。临床常见眩晕，目干，烦热，盗汗或筋惕肉 等症状。

　　病因

肝血虚证 多因产后大量失血，或崩漏日久等各种出血，导致血液大量丢失而营血亏虚。或因脾胃虚弱，血之化源不足而生成减少，或因肾精不足，精不化血，或因思虑忧郁过度，暗耗阴血，或气郁化火，火灼阴血所致。肝血虚证在脏腑言，多与脾肾相关，在病邪言，多因热邪耗阴所致，而失血过多，又是肝血虚证的常见病因。

肝阴虚证 多在肝血虚证的病理基础上进一步发展而来的，因此，就病因而言，肝阴虚证包容了肝血虚证的病因，此外，肝火日久多耗伤肝阴；温热病后期，肝阴易损；或肝郁化火，暗耗肝阴等，使肝阴不足，虚火内生。在温热病后期，多急性发作，而气郁化火，或肝血不足所致者，均有一个长期的病理发展过程，故为慢性形成。

　　病机

肝血虚证 主要表现为血液亏虚，肝失所养的证候。因肝主藏血，开窍于目，在体合筋，其华在爪。故肝血虚证，常表现为头目、筋脉、爪甲失荣及全身血虚证。故其病机可简而概之为肝血亏虚，肝失所养，目、筋、爪甲，失于濡润。胁为肝之分野，肝血亏虚，胁肋失于肝血的濡养，故常可见血虚胁痛，其痛隐隐，喜揉喜按。足厥阴肝脉上达巅顶，若肝血亏虚，肝经之脉不得滋养或肝血虚损而动风，则易致头痛。肝为藏血之脏，心为主血之脏，若肝血不足，心失所主，则导致心血亦虚，心失所养，而出现心悸怔忡之病证。若肝血亏虚，久虚不复，影响他脏，导致全身性的血虚津亏，虚热内生，而出现虚劳证。若肝血虚竭，血虚不能上荣元神，甚则气随血脱而发生昏厥，概由血虚气脱所致厥证。若肝血亏虚，筋脉失于濡养，易致虚风内动。

肝阴虚证 是在肝血虚证的病理基础上发展而来，因而具备肝血虚证的病机特点和病变趋势，加之阴虚生内热，故有阴虚火旺的表现。因“肝藏血，血舍魂”，虚火内扰心神，神不归舍则失眠，心悸。若肝阴不足，虚火内生，循经上窜头目则头痛。若肝阴虚极，脏腑失养，阴血难复，则渐成虚劳，故《症因脉治》详细论述了肝劳的症状：“肝虚劳伤之症，筋挛烦闷，眼泪赤涩，毛焦色夭，腹痛指甲痛，咳则胁下痛，口苦口酸，筋骨酸疼，寒热咳逆，此肝劳之症也。”若肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳偏亢，肝阳化风，既可以阳亢动风，也可因阴虚，津枯液损，不能荣润筋脉头目，而致虚风内动，出现头痛、筋惕肉 等证。

　　鉴别要点

肝血虚证与肝阴虚证，临证鉴别，乃在于有无虚热，血虚而有虚热者为肝阴虚，血虚而无虚热者为肝血虚。二者统属肝虚证范围。

肝血虚证 面色无华，两目干涩，视力减退，甚则雀盲。眩晕耳鸣，少寐多梦，易惊醒，胁肋隐痛，爪甲不荣，肢体麻木，妇女多见月经量少色淡，月经后期，甚则闭经。肌肤甲错。舌质淡苔白，脉弦细而涩。以头、目、爪甲、筋脉、肌肤失于血液濡养及全身血虚证并见为临床特征。

肝阴虚证 眩晕耳鸣，目干畏光，视力减退或视物昏花，烦躁易怒，面色潮红，胁肋灼痛，心中烦热，口干咽燥，盗汗潮热，或筋惕肉 ，舌红少津，脉弦细数。以头目、耳、胁之阴液不充及阴虚证并见为临床特征。

　　鉴别分析

肝血虚证与肝阴虚证均属肝之阴血不足的病变，故具备眩晕、耳鸣、目干、视力减退、脉弦细等共同症状。但肝血虚证以单纯血虚证为主，不见有虚热证的表现，而肝阴虚证，既有肝血虚的表现，又有虚热证的表现，因此，临床症状及病机各有特点。

肝血虚证：肝藏血，血液对人体各个部位有濡润滋养的作用，肝血不足，即能引起机体各个脏器和部位失于血液濡养的病理改变。肝血虚，经脉空虚，不能上荣于头，脑失濡养，则眩晕。血液是神志活动的物质基础，“血气者，人之神，不可不谨养”(《黄帝内经・素问》)。若肝血亏虚，心神失养，则易出现少寐多梦，易惊醒。肝开窍于目，目的视力有赖于肝血的不断充养，若肝血不足，不能上养两目，则两目干涩，视物不清或雀盲。肝在体合筋，其华在爪，若肝血不足，筋膜失养，则肢体麻木。肝血充盛，则爪甲柔润光亮而韧，若肝血亏虚，爪甲失养，可见爪甲不荣。肝血不足，头面、清窍失养，则面白无华，耳鸣。肝血不足，血不养肝，肝之疏泄功能失职，则肝气郁结不行，气滞及血，血运不畅而致瘀血内停，影响新血生成，则肌肤失养而见肌肤甲错。肝血不足，肝失所藏，不能下注冲任之脉，则月经