沈氏女科活血止痛药的序贯应用_医案心得

( 医案心得 )

沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”，始于明洪武年间（约公元1368年）。自其一世沈悬壶业医，世代相传绵延至今，已历21代达650年。在其不断的临床实践与传承创新过程中，积累了大量的用药技巧。“分级用药”即根据病人症状或体征的轻重程度，确定用药级别，选择该适应级别内的药物进行组方的临床用药策略，肇端于《黄帝内经》，是历代中医作为“隐性知识”运用于处方过程中的用药原则，其在沈氏女科长期积累的用药经验中同样存在。沈氏女科的“分级用药”理论，不仅厘定了药物最终选择的依据，更提示了方剂应用的加减原则，具有临床指导意义。沈氏女科运用分级用药理论，进行处方用药的一个典型案例，是其对于活血止痛药的级别划分以及分级序贯使用。

活血止痛药的级别划分

沈氏女科最初以治疗女子的妇科、内科病症为主，因此在治疗瘀血疼痛方面积累了大量宝贵的临床经验。总结沈氏女科第19代、第20代传人的临床用药经验，得到其治疗瘀血疼痛的常用药物，我们可将其划分为轻、中、重三个级别，根据不同级别的瘀血、疼痛程度，确定相应的用药级别。

级别一：行气活血以止痛。延胡索又名“元胡索”，通称“元胡”，其所含生物碱能明显提高痛阈而缓解痉挛性疼痛，《本草纲目》称其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛……盖延胡索活血化气，第一品药也”。元胡有催眠镇静、安定降压的作用，尤其可止头痛，如高血压性头痛、血管神经性头痛、颈椎病头痛等；还能扩张冠状动脉，增加其血流量，降低冠脉阻力并抗心律失常，治疗冠心病心绞痛。

川楝子，别名金铃子，善能疏肝止痛，被医者视为止痛效药。然其性味苦寒，归入肝经，为清肝泻火和引入肝经的妙药，凡肝阳、肝火所致的热痛者，投之最宜。《太平圣惠方》中的金铃子散由川楝子、元胡各1两组成，是沈氏女科的镇痛主方。其所含“川楝素”有小毒，一般用量小于等于10g为妥。

香附具有理气解郁之功，是疏肝要药，治疗胸胁脘腹诸郁证。其所含挥发油可明显提高痛阈，缓解平滑肌痉挛，故有良好的镇痛作用，对诸痛，无论胸胁脘腹作痛、疝气睾丸胀痛、乳房肿痛、经闭经痛、胎漏坠痛、头痛目疼、龈痛伤痛，均可列为主药。

此类药物均通过行气活血来发挥止痛的功效。正如《医宗金鉴・妇科心法要诀》所说：“血之行止与顺逆，皆由一气率而行。”血的运行离不开气的推动。当血分运行不畅而导致疼痛时，如瘀血尚不太重，须先用此类药行气活血以止痛。

级别二：活血化瘀以止痛。苏木活血破瘀，消肿止痛，多用于血滞经闭，血阻痛经，产后瘀结，跌打损伤，瘀肿而痛。所含的挥发油能增加冠脉血流量，降低冠脉阻力，促进微循环血流，促进其管径恢复而改善微循环障碍，抑制血小板聚集，降低血液黏度，对血瘀类或痰瘀互结类胸痹心痛有明显的镇痛作用。

山楂异名赤瓜实。山楂除消食外，具有破气散瘀的功效，能收缩子宫，适用于痛经、产后腹痛、疝气坠痛等瘀血疼痛；能强心、降压、降脂、扩张冠脉，治疗瘀血所致的冠心病心绞痛；《医学衷中参西录》言其为“善入血分而化瘀血之要药”“能除痃癖Y瘕、女子月闭、产后瘀血作痛……疗心腹疼痛”且其“若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血”。

丹参是沈氏女科的血证首药，所含丹参酮可抑制血小板聚集、抗血栓形成而活血行瘀、通经止痛，用于血瘀作痛。其性微寒，凉血消痈，血热瘀滞也适宜。丹参尚能镇静、安神、镇痛，可用于治疗神经衰弱、血管神经性头痛、脉管炎等多种瘀痛；降血脂，抗动脉粥样硬化，扩张冠脉，显著增加冠脉流量，保护心肌缺血，缩小心肌梗死面积，降低心肌耗氧量，降血压，是治疗心脑血管病的主药。

丹皮除清热凉血之外，还具有活血化瘀止痛之功，适用于血瘀血热的经闭痛经、Y瘕积聚、跌仆伤痛。且能保护心肌缺血，增加冠脉流量，降低心肌耗氧量，催眠镇静，抑制中枢，亦系心脑血管病的常用药。

赤芍清泄肝火，凉血活血，散瘀消肿，专治温病热入血分的身热斑疹，舌绛脉数，血热妄行的吐衄血证，肝火瘀血的头痛目赤、胁腹诸痛、经闭经痛、疮痈肿痛，跌打损伤的红肿热痛，以及痰瘀互结的冠心病心绞痛等。

此类药物均主要作用于血分，通过活血化瘀来发挥止痛的作用。当瘀血较重，疼痛程度明显超过第一级别时，考虑使用该级别的活血止痛药活血化瘀以止痛。

级别三：化瘀剔络以止痛。水蛭破血逐瘀，所含的抗凝血物质可溶栓，抗血栓形成，改善血液流变性，增加心肌营养血流量，促进脑血肿吸收，减轻其周围炎症及水肿而缓解颅内血压升高，可用于缺血性疾患特别是心脑血管病。沈氏女科认为水蛭无毒，但过敏体质者须慎用。因其味奇臭，一般用散剂装胶囊吞服。体虚者应注意反佐扶正药。

地龙、土鳖虫等其他虫类药，剔络力宏