中医临证内环境很重要_医案心得

( 医案心得 )

在中医学中，内环境是与外环境相对而言的一个概念。其整体观念认为：人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间，结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，病理上相互影响。

同时还认识到“人与天地相应”（《灵枢・邪客》），自然界的各种变化如季节气候、昼夜晨昏、土地方域等都会对人体产生影响，人类在能动地适应和改造自然的过程中，维持着正常的生命活动。由此可知，要使人体保持健康状态，就应该做到内外环境的协调统一及内环境的平衡稳定。

中医内环境的表现形式

中医学的内环境主要是指脏腑、经络等所处的内在环境和基础状态。它正常表现出的基本形式是阴阳的动态平衡，即所谓“阴平阳秘”（《素问・阴阳应象大论》），具体形式则表现为气血运行、气机升降、寒热燥湿等之间的相互制衡。

气血运行：气血是人体生命活动的基本物质，产生于脏腑又荣养于脏腑。气血之间关系至密，气能生血、行血、摄血，而血可载气，因而常可见到气血同病。气血对内环境的影响主要表现在生成与运行两个方面：

生成不足则表现为气血量少，进而出现气的推动、温煦、防御、固摄、气化能力及血的濡润、营养能力下降；运行障碍则可见气机不畅而为郁，血行不畅而为瘀。由于血行于经脉之中，而气可行于经脉内外，因此血瘀往往见于局部，而气郁则可遍及全身。

气机升降：升降出入是气的运动形式，也是生命活动的标志。《素问・六微旨大论》言：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”这种运动，不仅能推动和激发，而且可协调平衡人体各种生理活动。

具体而言，一脏之中可有升降，如肺之宣发是升，肃降是降；脏腑之间也有升降，如脾主升，胃主降，但并非每一种生理活动都必须具备升降出入，而是各有侧重，如肝、脾主升，肺、胃主降，整体上维持着升降的动态平衡。

升降失调时，上升太过或下降不及谓之“逆”，如肝气上逆、肺气上逆等；上升不及或下降太过谓之“陷”，如脾气下陷等；不升不降则谓之滞，如肝气郁滞、肺气壅滞等。

寒热燥湿：这是内环境中的一个重要状态，即温度与湿度，对许多疾病的发生发展都有着深刻影响。寒热是由阴阳的偏盛偏衰所致，如“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问・阴阳应象大论》），“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问・调经论》）。燥湿反映的是津液的代谢情况，燥是津液量少，滋润不足，如脏腑的阴虚；湿是津液量多，滋润太过，如水湿的停留。

寒热与燥湿相合，则可形成四种常见的病理环境，即凉燥、温燥与寒湿、湿热，进而成为许多疾病发生的内在原因。如黄疸的发病多缘于湿，而脾胃的状态决定着湿的演变趋势，胃热者则湿从热化，脾虚者则湿从寒化，进而决定了黄疸的病变类型，即阳黄、阴黄。

内环境的形成原因

影响内环境的因素有先天、后天及内外之分。先天的因素在于禀赋，包括遗传、生长、发育等，这些不足都会导致形体的缺陷或脏腑的虚弱，形成“起跑线”上的差距，对后天的影响很大。

后天的因素则非常复杂。因于外者，与自然环境相关，季节、气侯、昼夜、水土、居处等都会对内环境产生潜移默化的影响。如南方多炎热湿润，人体腠理多疏松；北方则干燥寒冷，腠理则致密。因于内者，则涉及了饮食、情志、劳逸等多个方面。如饥胞无常或暴饮暴食，则易于伤胃损脾；过食生冷，则易损伤中阳，滋生寒湿；过食辛热，则易形成胃肠积热；过食肥腻，则易增加脾荷，停湿生痰等。

再如情志，多恼怒者易伤肝，致气机郁滞或逆乱；多思虑者易伤心脾，致心血暗耗，心神失养，或脾气困顿，运化受碍等。又如劳逸状态，过劳则易耗伤气血，“透支”正气；过逸则易致气血缺乏活力等。

总之，内环境的形成是一个日积月累的过程，是多种因素综合作用形成的结果，是机体某一方面偏盛或偏弱的状态。

内环境的临证意义

机体一旦形成某种内环境，尽管与发病尚有距离，但这种平素的状态定会对疾病的发生、发展起着背景性作用，甚至决定着发病的易感性与倾向性。

这其间，一则容易招致某种邪气的侵袭，如清代医家吴德汉说：“易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”

二则可影响邪气的演变趋势，如“黄家所得，从湿得之”（《金匮要略》），湿在体内会随脾胃的状态而变化，胃热盛者则湿从热化，可熏蒸肝胆，脾虚者则湿从寒化，可阻遏肝胆，均可致胆汁不循常道而外溢，渗入血中，发为黄疸。