小儿秋季腹泻论治_医案心得

( 医案心得 )

秋季腹泻是由轮状病毒引起的一种急性传染性肠炎。以呕吐、腹泻伴有发热和上呼吸道感染为特征。多见于6个月至2岁的婴幼儿。主要发生在秋末冬初。起病急，传染性强，是影响小儿身体健康的多发病。目前尚无特异性疗法。秋季腹泻作为一种传染性疾病，其病因病机及治疗方药在古今文献中尚乏专论。笔者总结出秋季腹泻的3个特点：①流行多在立冬至小雪之间；②发病多是6～18个月的小儿；③发病初期有发热、咳嗽等肺系症状，吐泻并作，伤阴明显。提出“小儿秋季腹泻因燥起”的学术观点，运用运气学说对其病因病机、临床特点等进行了深入研究，并创拟了运用升清降浊法治疗秋季腹泻的有效方药。

病发秋冬，燥邪当令

秋季腹泻的发病虽在秋分即已开始，而流行多集中在立冬至小雪之间。根据运气学说，一年主气之中“阳明燥金为五之气，主秋分至小雪”（《中国医学诊法大全》第40页）。吴瑭在《温病条辨・方中行先生或问六气论》中说：“盖天之行令，每微于令之中，而盛于令之末。”立冬至小雪正为阳明燥金较盛之时，秋季腹泻集中在此时发病，首当责之于燥邪为患。

燥金克木，专病小儿

秋季腹泻的患儿月龄大多在6～18个月之间。吴瑭谓：“小儿，春令也，东方也，木德也”（《温病条辨・解儿难・儿科用药论》）。陆子贤在《六因条辨・秋燥辨论》中说：“盖犯是症（指秋燥）者，必由禀赋阴亏，亢阳偏盛，或形瘦身长，或色苍少泽，禀乎木火之质者，比比皆然。”小儿阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾常不足，恰为燥邪易感之体，故多罹患本病。这也与“小婴儿轮状病毒抗体低，同一集体流行时，小婴儿罹病多”（《褚福棠实用儿科学》）相一致。

燥极而泽，病发泄泻

《素问・至真要大论》曾3次提及燥邪致泻，“阳明司天，燥淫所胜，民病……腹中鸣，注泻鹜溏……”；“阳明之胜，清发于中，左l胁痛溏泄……”；“阳明之复……腹胀而泄……”。是该篇阐述六淫致泻中提及次数最多的一淫。

燥邪何以致泻？《素问・阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生月真胀”。脾喜燥乃平和之燥，若燥气太过，则脾为焦土，又安能为胃行其津液？胃喜润恶燥，燥气伤胃后，脾又不能为其输布津液，胃又安能受纳？这样一来，脾胃俱伤，脾失健运，胃不受纳，升降失常，水反为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，泄泻乃作。脾为太阴，为湿土，喜燥恶湿；而胃为阳明，为燥土，喜润恶燥，故湿邪致泻，其病在脾；燥邪致泻，其病在胃，所以秋季腹泻为燥邪伤胃，胃失和降，故病初多呕吐。《素问・六微旨大论》说：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。”张介宾注：“阳明之本燥，故燥气在上，与太阴为表里，故见太阴，是以燥金而兼湿土之化也”（《素问注释汇粹》）。所以《素问・六元正纪大论》有“燥极而泽”之论，意即燥至极点反见湿象。与“重寒则热，重热则寒”同理，也可以把这一现象称之为“重燥则湿”，故燥邪伤及胃肠即可引起泄泻，这就是秋季腹泻的病机特点。

燥邪为病，表里俱伤

秋季腹泻发病初期伴有发热、咳嗽等肺系症状，继之吐泻并作。秋季腹泻患儿常以流涕、喷嚏、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状而起病，这正是燥邪伤肺的临床表现，与雷少逸在《时病论・秋燥》中的论述：“燥气袭表，病在乎肺，入里则在肠胃”相一致。燥邪入里，伤及胃肠，随之呕吐腹泻。大多数患儿可见病情发展迅速，呕吐频繁，上吐下泻，似霍乱之作，大便臭秽，肛周红赤，烦躁不安，口渴引饮，舌红苔黄，指纹紫滞等热扰三焦之证。重症病例可见皮肤、口唇干燥，目窠凹陷，涕哭少泪，尿少等阴液暴伤之证，这正与燥为阳邪易伤阴液相符。所以吴瑭在《温病条辨・补秋燥胜气论》中称“金为杀厉之气”，并引欧阳氏曰：“商者伤也，主义主收，主刑主杀。其伤人也，最速而暴。”

以上可以看出秋季腹泻患儿以发热、呕吐、腹泻为主证，《素问・至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”秋季腹泻病发于秋末冬初深凉已寒之时，不但没有寒象反而呈现一派热证，是何原因？《素问・六微旨大论》说：“金位之下，火气承之。”吴瑭在《温病条辨・补秋燥胜气论》中说：“盖燥属金而克木，木之子少阳相火也，火气来复，故现燥热干燥之证。……前人谓燥气化火，经谓燥金之下，火气承之，皆谓是也。”燥邪致泻的证候特点就在于此。

升清降浊，清燥止泻

秋季腹泻为燥邪侵袭所致，因患儿体质不同、地域有别及不同年份的气候差异，秋季腹泻也有温燥、凉燥之分。

温燥泄泻

初见喷嚏、流涕、咳嗽、发热