中医辨证体系的创新_医案心得

( 医案心得 )

辨证论治是中医学的特色、精华，是中医理法方药在临床上的具体运用。湖南中医药大学朱文锋教授自1976年开始，以提高临床辨证论治水平为宗旨，潜心探讨中医辨证方法，勤求辨证内容，构建辨证体系，继承、研究、实践，三十余年未曾间断。朱文锋教授编著的《证素辨证学》由人民卫生出版社出版，该书是朱文锋教授数十年进行中医诊断规范化、标准化研究的标志性成果。该书内容包括辨证方法、证素辨证量表、证素诊断标准、常见证诊断、证素辨证诊疗软件的研制及证素诊疗应用举例等，现将该书的主要贡献评述如下。

明确病、证、证候等有关概念

朱文锋教授认为，概念是理论思维的细胞，语词是概念的载体，语词使用不当，概念不规范，必然导致理论思维的混乱。“证”是中医学极为重要的概念之一，且有多种含义，认识很不统一。要正确理解和运用中医学的“证”概念，进行“证”的规范研究，首先应当了解其中文的沿革及含义的演变，并约定其现代含义。该书明确了C、证、候、症、征、证候、病的概念及含义，如认为中医经典中的“C”字，取证据、证验之本义，主要指病变的现象。然而，《增韵》释C为“候也，质也”。所以C除了指征象以外，也指病变的本质。候与C为互词，指病变的现象。疾病所表现的症状，既是现象，又是过程，故《诸病源候论》等古代医著之“候”字所指，主要言病变的表现。

病：与健康相对应的概念，是对疾病全过程的特点与规律所做的病理概括。证：中医诊断的一个特有概念，是对疾病某阶段机体整体反应状态所做的病理概括。证候：证的外候，指特定证所表现的、具有内在联系的症状、体征等全部证据，是辨证的依据。证素：证的要素，指辨证所要辨别的脾、肾、肝、胃等病位和气虚、血瘀、痰、寒等病性。证素是通过对证候的辨识而确定的病理本质，是构成证名的基本要素。证名：证的名称，由病位、病性等证素所构成的诊断名称。如风寒束表证、肝胆湿热证、脾肾阳虚证等。证型：证的类型，临床常用而规范的标准证名，如肝胆湿热型、心血虚型。症：症状和体征的统称，狭义的症即“症状”，指病人主观感觉到的痛苦或不适，如疼痛、耳鸣、恶心、胸闷、烦躁等。征：即“体征”，指通过客观检查到的身体异常改变，如面色苍白、舌苔黄、脉浮紧等。辨证：根据中医学理论，对证候（症状、体征等）及相关资料进行分析，辨别病位、病性等证素，并做出证名诊断的思维认识过程。证的诊断标准：某证名或证素的诊断标准。不能称证候诊断标准。证候规范：对症状、体征等的名称、概念、具体表现及其程度等所做的规范、约定。上述“中医证有关名词概念”，由中华中医药学会中医诊断学分会于2007年8月8日审定通过，成为了行业的约定表述。

提出“证素”的基本特征

“证素”，即辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。朱文锋教授认为，中医辨证体系中所称的“证素”，具有如下基本特征。

1．证素是根据证候而辨识的病变本质：

证素是对病变当前的位置――心、肝、脾、肺、肾等，与性质――气虚、血瘀、火热等本质所做的判断。它不是指证候，即不是指症状、体征等临床表现。

2．证素指辨证所确定的病位和病性：

病位证素主要有心、肺、脾、肝、肾等，病性证素主要有气血阴阳虚、痰饮水湿、气滞血瘀等，总计约50项。

3．证素内容是据中医学理论而确定的：

如中医藏象学说有五脏六腑之分，五官九窍等与脏腑密切相关，因而病位证素亦有脏腑之别，官窍组织的病变亦常归属于一定的脏腑。气血津液精等为生命活动的物质基础，因而当其亏虚时，便有气虚、血虚、津液亏虚、精亏等病性的变化。

4．证素是构成证名的要素：

证素是辨证的基本要素，一般还不等于完整的证名诊断。辨证所得证素若有不同，其证名则应有差异，如证素是肝、气滞，其证名是肝郁气滞证；证素有肝、气虚、气滞，其证名是肝郁气虚证；证素为肝、脾、气虚、气滞，其证名则应是肝郁脾虚证。

5．病性证素是对正邪相争的本质概括：

辨证所判断的寒、热、气滞、痰、湿等，并不是单纯由邪气所决定，而是与机体的正气密切相关。

6．证素为具体诊断单元而非分类纲领：

辨证体系所确定的50项左右病位与病性证素，如肾、脾，血虚、阳虚等，是辨证诊断的基本诊断单元，不能再分，因此可称为基础证。而证素辨证体系所提出的证素内容，都应该是具体的基础证。纲领证只对证进行分类归纳，具体的证素则是构成证名的基本要素。

7．证素有一定的组合规则：

50项左右的证素，都是