热病辨治勾要_医案心得

( 医案心得 )

在中医历史长河中，对外感热病的辨治，承先启后，代有发展，名医辈出，为民族繁衍昌盛，做出不可磨灭的贡献，积累了极其丰富的理论及实践经验。但时至今日，中医治疗热病的阵地日益萎缩，甚至转而弃中就西，放弃自我优势。为此，必须传承创新，自主开拓，众志成城，使坠绪断而复续，以备应对突发性公共卫生事件。

热病的概念

热病是以发热为主症的一类外感急性热病。《素问・热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经・五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”既表明外感热病内涵较广，类别不一，并对后世寒温统一论提供了启示。

温、热、火三者的异同

温、热、火三者俱为阳邪，但有轻、中、重之分，是病程不同阶段的病理特点。“热为温之渐，火为热之极。”提示热病有初期、进展期、极期不同的临床表现。区别言之：

温：主要指四时温病，亦可简称时病。

瘟：主要指急性热病（疫疠），多为一气一病。

火：为病的极期。六气皆可化火，且有内外之异。

临床可以热病为名，规范统一。

受邪途径

温邪多从口鼻而入，但病性有二：一为肺系温病，一为胃系温病。风热首先犯肺，湿热直趋中道，内归脾胃。病始于肺胃，重者可以逆传心包，内传气营，深入营血，动风痉厥，由闭转脱。

风温（热）治在泄热宣肺，常用银翘散、麻杏石甘汤诸方。湿热治应清宣化湿为主，常用藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、王氏连朴饮诸方。两者从气传营，又可殊途同归。

多元辨证，不拘一格

综合应用多家不同辨证体系，审证求机，活化辨证，有斯证用斯药，针对病情的动态变化，交叉组合，结合病的不同特点，顺势治疗。我在对流行性出血热的救治中认为卫气同病时间短暂，到气即已入营，气营两燔是该病的病理中心。在整个传变过程中，可见阳明热盛，邪入下焦，瘀热水结等多种变证，突出了证随机转的衍化，甚至可见朝“承气”、暮“四逆”的突变。

病证结合，主次不一

基于一证多病和多病一证、一症多机的客观实际，既要异病同证同治，又要同中求异；既要同病异证异治，又要异中求同。辨病诊断不明者，当舍病从证。辨病明确者，当从病求证，根据核心病机，突出病的特异性，加强治疗的针对性。

重视个体化治疗

基于三因治疗的原则，以治人为主导，因时、因地制宜。详察患者体质类型，男妇老幼，强弱盛衰，四时六气作用于人体后之从化，在整体水平上加强祛邪解毒能力，把握疾病顺逆、轻重、常变，可有助于抗病毒和突破病毒变异的瓶颈，显示中医整体观念特色，个体化疗效的优势。

热病辨治要领

汗 发汗解表。“在卫汗之可也”“体若燔炭，汗出而散”“其在皮者，汗而发之”。汗出热退，脉静身凉为顺，身热复起为逆。表证虽有寒热之分，但总当解表为主，因发汗之药性多属温，即是表热主用辛凉，若不复入辛温，虽有清解之功，但少辛散发汗之力，恐难达到汗出表解的目的。如银翘散在清解剂中之加用荆芥，麻杏石甘汤中之用麻黄是也。

和 在表里传变过程中，每可出现半表半里，表里不和的过渡证，若能复入和解枢机之剂，自可起到表里分消，阻其传变的作用，将病势控制于卫气同病阶段。

清 表邪入里，或里热素盛，气热传营，气营热盛，当解表与清里并施。

下 若热传中焦，肺胃积热，还可加强泄降里热之力，采取“寓下于清”之意，使热从下泄。

合而言之，以汗、和两法表透为主，“寓下于清”，表里双解，四法联用，既可阻断病邪传变，且能“先安未受邪之地”，达到多环节祛邪，多治法增效之目的。邪去则正安，此即吴又可“表里分消”及“三消饮”之消内以清里，消外以解表，消不内外以开达“募原”是也。

热病诊疗方案

常见证

（1）卫气同病证

特异症：形寒恶风；身热汗少；身热起伏，或时寒时热；肢体酸楚。

可见症：头胀痛；胸闷；咳嗽痰黏；或鼻塞流涕；口苦；咽干，咽痛。

相关舌脉：舌边尖红，苔薄白，或薄黄或腻，脉浮数或弦数。

（2）肺胃热盛证

特异症：发热或壮热；有汗热不解；喘咳气粗；痰稠色黄。

可见症：面赤；烦渴喜饮；腹胀不舒；呕恶；大便干结。

相关舌脉：舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。

凡具备特异症两项以上，可见症两项即可诊断（以下同此）。

（3）治疗方药

两种常见基本证，都可采用自拟