沈绍功调肾阴阳学术思想发微_医案心得

( 医案心得 )

沈绍功教授是上海大场枸橘篱沈氏女科第19代传人，北京市非物质文化遗产“沈氏女科”继承人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是著名的中医临床家。沈老幼承家学，又跟随多位名医学习，并在临床与教学工作中，勤求博采，汇通中西，不仅对各科疾病的治疗积累了丰富的临床经验，更在大量的临床实践中，形成了自己独特的学术思想，提出了“调肾阴阳”的学术创见，丰富和发展了“沈氏女科”的学术体系，体现了“沈氏女科”独特的身体观和疾病观。

理论基础

沈绍功教授“调肾阴阳”思想的提出，承自家学，更形成于长期读书与临床的体悟。这一思想的提出，首先是在继承传统中医理论基础上的创新。“肾为先天之本”，张景岳谓“肾为精血之海，而人之生气，即同天地之阳气，无非自下而上，所以肾为五脏之本”。“生之本，本于阴阳”“阴平阳秘，精神乃治”“天地阴阳之道，本贵和平，则气令调而万物生，此造化生成之理也。阴根于阳，阳根于阴。”沈老“调肾阴阳”思想的理论渊源正来源于此，而其将传统补肾法创造性地发展成“调肾”，则是在临床实践中，对阴阳互根理论的灵活应用。

沈氏女科认为，在绝大多数内伤杂病的发病过程中，肾中阴阳的虚损与不调都是其发病关键环节，诸多病理产物如痰饮、瘀血的产生也都与肾中阴阳的虚损密切相关。因此，沈老曾明确提出“杂病多虚，久病慢病多虚，老年病多虚”的论断，并指出，对于内伤杂病，在祛除实邪的基础上，扶正治疗的核心就是调肾阴阳，所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

同样，对于诸多妇科生殖疾病，肾虚也都是其发病的关键环节。肾藏天癸，肾中精气充盛，阴阳调和，则天癸充盈，经水以时下，胎孕亦多正常；若天癸不足，阴阳失调，则容易发生闭经、崩漏、月经愆期等多种病症。女子胎产与任冲二脉关系密切，冲为血海，任主胞胎，冲任虽系于阳明，然其本亦在肾。若肾中精气亏虚，阴阳不谐，冲任失养，则易发不孕，或虽能怀孕，也常易滑胎、小产。因而对于妇科疾病，沈老亦主张以调肾阴阳为基本大法。

理论要点

“调肾阴阳”思想是沈老对沈氏女科600多年来治疗内伤杂病和妇科生殖疾病经验的高度凝炼和总结，这一思想主要包含以下三方面的内容。

首先，沈老明确提出了“补脾不如补肾，补肾不如调肾”的论断。沈老认为，健脾的实质是调补气血，补肾的实质是调整阴阳。然而单纯健脾，所用益气养血之品大多性温，有热性炎上之虑，而且味腻，又有滋腻碍胃之弊。肾为先天之本，其所藏之元阴元阳是人体生命活动的原动力，人体五脏六腑的生理功能，包括脾土的运化，全赖肾气的蒸化作用，因而补肾则补脾已寓在其中。同时，肾为水火之宅，肾正常生理功能的发挥依赖于肾的阴阳协调，肾虚的实质就是肾的阴阳失调，而出现水亏火旺或阳虚寒盛的表现。“调肾阴阳”正是通过药物的治疗，调和肾阴肾阳，进而调整脏腑的功能。

特别值得指出的是，沈老虽然力倡“补脾不如补肾，补肾不如调肾”的学术思想，但绝非只着眼于调肾补肾，而是将调肾作为主要治法，同时，始终注意顾护中焦脾胃。同时，在具体用药上，沈老尽量少用或者不用滋腻碍胃之品，正是出于这一目的；在某些疾病，如恶性肿瘤的治疗上，沈老特别强调“胃气”的重要性，指出“先开胃口，再调阴阳”的治疗策略。这也是沈老与历代只强调补肾的医家如张景岳、赵献可的不同之处，可以说沈老的这一思想，协调了历代医家争讼不休的关于“补脾”还是“补肾”的争论。在辨证论治基础上，根据不同疾病的临床特征，论证了调肾阴阳治法的合理性。

其次，“调肾阴阳”与传统的补肾阴、温肾阳不同，其实质是根据肾阴阳互根互用的生理特点，遵循景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之训，使用药力相对温和的药物，如枸杞子、菟丝子、生杜仲、桑寄生等药物，阴阳并济，恢复肾阴肾阳的平衡，使人体达到阴平阳秘的状态。与传统滋阴动辄使用熟地、龟板、鳖甲等呆钝滋腻之品，温阳一概投以附子、肉桂、巴戟天等辛热刚燥之药不同，沈老的“调肾阴阳”并非单纯依靠药物的作用去补充已经亏虚的肾阴肾阳，而是使用这些温和平淡的药物，调和肾中阴阳，补助肾中“少火”，以恢复肾自身的机能，而达到阴阳的平衡。对于绝大多数疾病，较之传统使用大队补肾药滋肾阴补肾阳的治法，调肾阴阳的治法具有显著的优势。

再次，“调肾阴阳”须与祛邪治法序贯使用。对于虚实夹杂的疾病，调肾阴阳治法的应用，是在邪气已经祛除大半，正虚之象逐渐表露之时，及时地选用调肾方药，或者在调肾阴阳的基础上，配合使用祛邪药物。对于虚实夹杂的疾病，单纯使用祛邪治法，由于正气不足，往往会在治疗的后期出现余邪不尽，或者病