国医大师颜德馨治疗失眠验案赏析_医案心得

( 医案心得 )

国医大师颜德馨教授，德艺双馨，医术精湛，在用中医药治疗疑难顽症方面独具匠心，颇有建树，尤其是在治疗失眠方面验识俱丰，疗效卓著。

病机阐微

对于本病的成因，有的医家认为多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，五志过极，饮食不节等影响心神而致。其中木郁不达，肝郁化火，阴血暗耗，心神失养是其重要病机。还有人认为导致本病的病因主要有痰湿内阻、食滞肠胃、心脾两虚、肝肾阴虚、肝火内炽等。另外，有人认为本病多是由于情志过极，或劳逸失常，或病久体虚，或心胆气虚，导致阴阳失交，神不归舍而发病，涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。“暴怒伤阴，暴喜伤阳”“怒伤肝，思伤脾”。情志所伤可通过引起脏腑的气血失常而影响睡眠。《灵枢・淫邪发梦》云：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”并由此认为心肾不交是其重要病机。还有人认为此病多见于老年体衰之人，《素问・上古天真论》曰：“老者之气衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《景岳全书・不寐》云：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”因此，气血衰少，阴阳失济是老年失眠的基本病理特点。失眠病位在心，可涉及脾、肾、胃、肝、胆，且有虚实之异，虚证皆因正气不足，多为渐变，以阴血虚为常见。国医大师路志正教授认为素体虚弱，卫外不固，腠理疏松，稍遇气候变化，则易感风寒之邪，营卫失和，卫气不能由阳入阴，引发不寐。而颜德馨认为，失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结、肝用太过，魂不入肝，而导致失眠。气结不舒，郁久化热，所谓“气有余便是火”，火扰心神，失眠更为严重。气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀，或郁火灼络，煎熬血液，均可导致经络瘀痹，心神失养，睡眠愈发不安。一方面郁火炽盛，则伤气耗血；另一方面脉络痹阻日久，则阻碍新生，气血化生无力，导致气血两虚，心神失养愈甚，失眠经年不愈。

治则探幽

对于本病的治疗，宜宗明代张景岳对该病病因病机的认识和辨证施治方法。《景岳全书・不寐》曰：“不寐证虽病有一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎因，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……有邪而不寐者，去其邪而神自安也……仍当于各门求法治之。”

国医大师何任认为，本病多为心血、肾水亏虚，坎离不济，真阴上升，而心火上炎；水不涵本，则肝阳上亢，以致阴不维阳，阳不固阴，神不守舍，难于成寐，此即《金匮要略》所谓“虚烦不得眠”。故治宜壮水之主，以制阳光，盖水壮则火息，心静肝平则神藏寐安。而颜德馨认为治疗失眠症时，应以“衡法”调和气血，善于治理气和血的平衡，谨导气血以流通为贵的特点，遵循本郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足的原则。

方药撷萃

对于本病的选方用药，国医大师朱良春常用半夏枯草煎治疗，药物组成：姜半夏、夏枯草各12克，薏苡仁60克，珍珠母30克。本方对治疗慢性肝病患者顽固失眠疗效卓著。朱良春以半夏、夏枯草为对药，既取“降其气，即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均治不寐之功。加薏苡仁助姜半夏和胃除痰，胃和则神安。珍珠母平肝，潜阳定惊。且有滋肝阴、清肝火之功。尤其是喜用蜈蚣合鸡血藤治疗慢性肝炎顽固失眠属脾肾阳衰或夹阳痿者，有鲜为人知的疗效。因蜈蚣既有温壮元阳之功，善治阳痿，开胃进食，开瘀解毒之功，又有安眠之效，尤配大剂量鸡血藤，一以温壮元阳，一以活血补血，确是一对安眠良药。而颜老常喜用归脾汤加减治疗，且临床习用具有引药入经和助眠安神的药味及药对，往往有事半功倍之效。如黄连入心经，于方中少量佐用，可清心安神，而无苦寒伤阴之弊；百合养心兼补肝气，有安神之功；黄连合肉桂（交泰丸）交通心肾，济水火以安神；夏枯草和姜半夏协调阴阳以助眠；合欢皮（或合欢花）与夜交藤解郁养血以助眠；石菖蒲配远志，以石菖蒲辛苦而温，通窍补心；远志味苦泄热，能通肾气上达于心。同时提出用药当中病为贵，过用刚烈峻猛及阴柔滋腻之品，可伤及气机或碍滞血运，对治疗不利。调和阴阳气血也应以平衡为宜，不可偏执一端而过用重镇潜阳，以免阻碍清阳舒展。

验案欣赏

黄某，女，29岁。2002年1月24日初诊。患者以失眠１年余为主诉求诊。因工作及家庭压力大引起。未作诊治。自诉彻夜难以入眠，每晚上睡眠不足２小时，且梦多，但非噩梦。白天倦怠无力，但不影响工作，思虑多，心烦，畏寒，口中和，纳可，二便调，月经后期，面色偏白，舌质胖