一气氤氲天地春_医案心得

( 医案心得 )

以医道而论，夫天之湿气，性属阴柔。于人体而言，为阴精，为营血，为津液，濡润脏腑经络，灌溉九窍百骸，无所不养，无所不荣。而其形质，或浓或淡，若雾露，似膏乳，必赖阳气以化之行之布之，乃得为其功。

故而人体为病，或外感，或内伤，或情志，或饮食，病涉湿气者，或清或浊，为湿病，为水气，为停饮，为痰核，总以湿邪聚散无常为其特征，而与元气之运布休戚相关。气郁而湿阻，或湿伏而气滞；气虚而湿停，或湿胜而阳微，是以临证辨湿治湿，岂能执一而为？故有鸡鸣散之理气逐湿，五皮饮之利水行气；参苓白术补气化湿，理中真武渗湿扶阳；麻杏苡甘祛风散湿，泽泻苓桂化饮熄风……治法各别，方药不同，贵在圆机活法，治病求本。而其窍要，总在气湿常变关系之调控。

夫天下治湿剂之祖，首出《素问・病能论》,以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮饭前服，以治身热解堕、汗出如浴、恶风少气之酒风病。明初施沛《祖剂》名之泽术麋衔汤，并据之演绎后世治湿剂之变化，颇有启迪之功。而仲景泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、《奇效良方》春泽汤等，以之加减化裁，运匠心于奇正之间，寓神妙于平淡之中，足以发人深省。

《古方选注》谓：麋衔祛在表之风，泽泻渗在里之湿，白术助脾胃之气以却邪。其注要言不繁。方中三药悉主风寒湿痹痛而逐水利湿，此其功同也。白术麋衔止汗除热，固元气可防其脱。且麋衔通经和血、消肿疗疮，能助逐水通痹之效。泽泻伐肾水，白术渗脾湿，麋衔宣表湿而逐里水，如此宣透渗利，表里上下风湿诸邪悉去，而三焦调畅，营卫谐和。

此方以泽泻伐肾邪，白术渗脾湿，脾肾双调，固是祛湿之正法。而麋衔一味，《本经》云：敛汗利水通痹之外，更能养五脏益气力，《别录》云：补虚损五劳，起阴气。正是因之而一烹畴担貊驳蒙猿纱朔街Α９识嫫ㄑ糁谥嗡鲜舻憔χ址ā：笫酪短焓坷酝ㄑ糁畏ǎ晌椒麓艘舛莆渫ㄕ摺

张仲景治水诸方，若究其源，多仿其制。泽泻汤治饮眩，取泽术以利水通阳。五苓散疗水蓄，二苓以佐泽术燮理脾肾，更以桂枝通阳化气。茯苓泽泻汤止饮呕，苓术泽泻化饮降逆，桂姜甘草温补阳气。三方皆以泽泻白术为基本组成，量病位浅深，衡其剂量轻重；揆病性虚实，定其通补主次。此渗利通阳、化气行湿、温阳利水之三部曲，大大拓展了《内经》泽术麋衔汤之组方意义。

后世之春泽汤，则可谓益气通阳、升清散湿之典范。方以五苓散加人参麦冬柴胡，二苓泽术渗湿利水，桂枝通阳化气，人参补益元气，柴胡升发清阳，更佐麦冬滋生化源。如此则元气充沛，春风化雨，泽润万物，其理颇合文首诗意，故名春泽汤。

临证之际，常常通过权衡阳气与湿邪之间的因果主次关系，确定其相应的治疗方案。

案一：温阳活血、利气化浊退水肿。

邓某，女，71岁。糖尿病史16年，双下肢反复水肿5个月，外院诊断糖尿病肾病IV期，高血压3级，中度贫血，治疗后好转出院。用诺和锐30控制血糖良好，但水肿反复发作。近查空腹血糖6.9mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，1周来水肿明显加重，来院就诊。刻诊：双下肢凹陷性水肿，漫至大腿下腹，肿硬如木，胀痛明显，皮肤暗黑，肤温稍低，眼睑轻度浮肿。伴见面白神疲头晕，微恶寒，背部为甚。口干喜热饮，饮量不多，咳声无力，痰白量少质稀，气促夜甚，纳差，眠可，腹无所苦，大便正常，尿频量少，夜尿增多。舌质淡暗略红，舌下脉络曲张，苔白厚，脉沉弦。

前医处方：茯苓60克，白术15克，白芍15克，制附片15克，水蛭10克，川芎20克。7剂。并呋塞米、螺内酯各20毫克，1日3次口服。

服后水肿略退，余症同前。因思其故，证属阳虚水泛。然其症硬肿而痛，显然为气血郁滞证，前方治疗原则无误，唯利气化浊之力尚不足，故处方原方合鸡鸣散化裁：茯苓60克，白术15克，白芍15克，制附片15克，水蛭10克，泽兰15克，益母草30克，黄芪45克，苏叶10克，槟榔20克，木瓜30克。7剂后水肿十去七八，诸症明显缓解，故而茯苓剂量减半，并加红参增其扶阳益气之功，处方：茯苓30克，白术15克，白芍15克，制附片15克，水蛭10克，泽兰15克，益母草30克，红参10克，黄芪45克，苏叶10克，槟榔20克，木瓜30克。服后水肿消退，偶有轻微浮肿，遂与温阳理气化湿为法调理善后，后未见反复。

本案阳虚水停，湿阻气郁，致水血俱病，肿而硬痛。此时温阳行水，往往因水湿与气血胶滞痼结，影响阳气布化而难于速建其功。故而于前方略事化裁，以槟榔、木瓜、水蛭、泽兰、益母草之属，利气和血、开达水郁，继则阳气布化有常，更以人参、黄芪助其安抚内外，如此可望巩固其效，杜绝复发之机转。

案二：温中化饮、升清泻浊治足热。