温热病辨治：卫分证候_医案心得

( 医案心得 )

卫分证候，是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系（口、鼻、皮毛；手太阴肺经；肺脏），导致人体卫外功能失常（简称卫外失司），肺之宣降功能障碍（简称肺失宣降）的病变。以发热、微恶风寒、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数或但咳为主要临床特征。因其病变部位在表（口、鼻、皮毛及手太阴肺经），邪浅病轻，所以它是温热病的初起阶段。在各种温热邪气中，易侵袭肺系而产生卫分证候者，以风热邪气居多。因此，卫分证候多见于风温、冬温病。

卫分证候的治疗，应以辛凉轻解为法。即选用辛凉轻扬的药物，通过其辛散、凉清、轻宣之功，疏散在表之风热，使腠理通达，营卫调畅而病解。即叶天士所谓“在表，初用辛凉轻剂”及“在卫汗之可也”。

临床常见卫分证候的辨治分述如下。文中所引用古书中的方剂，古今药物剂量使用的重量单位不同，为节省篇幅，除第1个方剂银翘散加用旧制外，其余一律换算为法定单位。

风热袭表，卫外失司

临床表现 发热，微恶风寒，无汗或汗出不畅，头痛，咽红或痛，或咳，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

病机分析 风热邪气侵袭肺卫，郁于肌表，不得宣泄，正气驱邪，正邪交争，功能亢奋，故体温升高而见发热。风热在表，肺气失宣，卫外失司，则微恶风寒。应当说明的是，风热为阳邪，其侵袭人体，腠理开泄，正气得以由里达表，即起而抗邪，故初起即见发热。因其邪郁肌表，卫气宣发受阻，卫外失司，故初起亦见恶风寒。但表虽郁而非同于伤寒之表闭，卫气宣发虽受阻却并非完全不能宣发，故其恶风寒较之伤寒为轻。发热与恶风寒二者相比较，当以发热为重而微恶风寒，这也是温病初起表热证与伤寒初起表寒证的主要区别。发热与恶寒并见，是表证的主要特征，因而发热、微恶风寒即是卫分证的主症。风热为阳邪，主升发、开泄，可使腠理开泄而汗出，但因邪郁肌腠，营卫之气不得宣畅，故卫分证初起可见无汗或虽有汗却少而不畅。风热上扰清窍，头部气血逆乱，可致头痛。风热上攻，咽部气血壅滞，则咽红或痛。风热外袭，肺失宣降，气逆而上，则可见时而作咳。风热伤津则口渴，但因邪在表而津伤不甚，故口虽渴而不甚。风热在表，里热未盛，故舌边尖红，苔薄白。脉浮是风热在表、气血趋于表以抗邪之兆，脉数是风热鼓动、血行加速之征。

治法 辛凉轻解，疏风透热。

方药 银翘散《温病条辨》。连翘一两(30克)，金银花一两(30克)， 苦桔梗六钱（18克），薄荷六钱(18克)，竹叶四钱(12克)，生甘草五钱(15克)，芥穗四钱(12克)，淡豆豉五钱(15克)，牛蒡子六钱(18克)。

上杵为散，每服六钱(18克)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。

方解 银花、连翘皆性凉而质轻，有轻扬宣透、清解表热之功，为方中君药。芥穗、淡豆豉皆辛温之品，有疏表散邪、开郁宣肺之效，为方中臣药。在方中，银花、连翘用量皆为30克，而芥穗用12克，淡豆豉用15克，这样配伍的原因在于表热非轻凉不能清，而表郁又非辛味莫能宣。然轻凉药物又少具辛味，故于大队轻凉之品中配入少量辛温而平和之药，是取其辛散宣郁之长，而制其温燥伤津之弊。从药物配伍规律来讲，属“七情”中的“相使”。即取芥穗、淡豆豉之辛味，而以银花、连翘之寒凉制约其温性。通过这种取其辛而制其温的配伍应用，使本方成为辛凉之剂。可以说，银翘散作为叶天士所说“辛凉轻剂”的代表方，并不是指方中君药或大部分药物的性味属于辛凉，而是指君药之凉性与臣药之辛味相使相得而共成辛凉之剂。因方中以银花、连翘为君药，故以“银翘”名方。方中其他药物为佐、使药。薄荷、竹叶乃轻清宣透之品，可助银、翘清宣表热。牛蒡子清风热而利咽。桔梗宣肺止咳，配生甘草有清热利咽止痛之功。鲜苇根甘寒，清热生津止渴。本方诸药配伍，辛凉轻扬，以其辛散、凉清、轻宣之功而疏透卫分风热邪气。因其辛而不温燥，凉而不寒凝，性质平和，故吴鞠通称之为“辛凉平剂”，是属《素问・至真要大论》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之法。

还应当强调的是，温病忌用辛温发汗之法。银翘散虽为解表剂，但并非发汗之方，而是以其辛凉轻解之功，使药力达表，疏透风热，令表郁解而肺气宣，则气机调畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，自然病解而汗出，是不发汗而得汗。叶天士所谓“在卫汗之可也”，正是指此而言。其“汗之”之意，非指用药物发汗。“汗”字乃名词使动用法，“汗之”即使之汗出之意。也就是指用辛凉轻剂使表清里和，生理功能恢复而自然汗出。

在临床使用本方时，除应熟练掌握其药物组成外，还应特别注意其煎法与服法。