不孕症临证诊疗经验_医案心得

( 医案心得 )

不孕症系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居1年而未受孕的一种病症。

沈氏女科绵延600多年，治疗不孕不育有其独特的理论和方法，沈绍功教授对不孕的临证诊治，以调肾、和营、开郁、止带、化痰“家传种嗣五法”为框架调治。另外，沈绍功提出高龄孕妇的调治方法，对胎儿发育迟缓的也给出有效方药，调肾法则为核心，始终贯彻其间。

求子之法，首先调经

经前调气开郁调肾：妇人经前多见胀、烦、肿、痛等经前期诸症，这与女性多郁善怒的情志特性有关。气结则血亦结，故沈绍功强调“调经而不理气，非其治也”。妇人以肝为本，治重疏肝理气，调气主要是调肝。其主药是香附、乌药，并酌配鸡血藤活血通络以助气机畅达。临证常见两种证类：肝郁与肝寒。肝郁的主要表现为乳胀肋满，少腹引痛，烦躁不安，舌苔薄黄，脉弦细。治宜疏肝，以逍遥散或柴胡疏肝散为主方。肝寒则为腹凉下坠，隐痛筋掣，形寒乏力，苔薄白，舌质淡，脉沉细迟。治宜暖肝，以温经汤为主方。若临证无明显自觉症状亦需必配香附、鸡血藤调气活血。

《傅青主女科》指出：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽。”所以肾精充盈与肾之阴阳协调在月经的产生及维持周期中起着决定性作用。其作用核心为肾藏精，精化血，精血同源，相互滋生，是经血的物质来源；肾气的盛衰还决定着天癸的发生与衰竭，从而决定了月经的来潮与停止。调节肾之阴阳协调平衡的关键是药物的选择，调肾阴的药物选加枸杞子、龟板、鳖甲、女贞子、知母；调肾阳的药物选加蛇床子、菟丝子、河车粉、鹿角霜、补骨脂。并注意加如菖蒲、郁金、泽兰、益母草调整内分泌的平衡，共同达成调肾的目标。

经期调血、和营：经期调血以“见红”为进入经期标志，强调三个治则：问量定向，量多者补摄，量少者通；问凉定性，寒者温之，热者寒之；必须调肝，女子以肝为本。如明朝龚廷贤的《万病回春》指出：“妇人之道，始于求子。求子之法，莫不先调经。每见妇人无子者，其经必或前或后，或多或少，将行作痛，或行后作痛，或紫或黑，或淡或凝而不调。不调则血气乖争不能成矣。”并认为妇人无子多因“血气俱虚，不能摄养精神故也。”对经期的诸多症状的阐述可谓详尽，然沈绍功认为繁杂的症状容易引发辨证的混乱，所以要抓住疾病的关键问题，即经量多与少，小腹部凉与热，要兼顾调肝。

五类辨治，紧扣核心：①月经量多，小腹部凉者：方用胶艾四物汤化裁，药用熟地四物汤加阿胶、艾炭、肉桂炭、赤石脂、生龙牡、荆芥炭、生芪、党参、橘核等。②月经量多，小腹部热者：方用栀芩四物汤化裁，药用生地四物汤加生栀子、黄芩炭、薄荷炭、茜草、地榆、乌贼骨、藕节炭、香附、丹皮等。③月经量少，小腹部凉者：方用八珍汤化裁，加生芪、桂枝、白芍、牛膝、柴胡、炮姜、鸡血藤等。④月经量少，小腹不凉者：方用桃红四物汤化裁，药用生地四物汤加丹参、桃仁、红花、泽兰、香附、茺蔚子、三七粉等。⑤高龄欲受孕，无明显不适者：方用桂枝龙骨牡蛎汤化裁，药用桂枝龙骨牡蛎汤加巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、菟丝子、九香虫、香附、红花等。

平时调肾，平衡阴阳

平时调肾主要是指月经干净后到下次月经来潮前，包含西医的卵泡期、排卵期、黄体期，在此期间沈绍功以调肾法则为总体治疗原则，利用肾的阴阳互根，达到调肾的目的。

调肾阴包括调肾精血与肾水：肾精血不足者，可导致月经后期、月经稀发、月经过少、闭经、不孕等；肾水不足者，则虚火妄动，引发月经先期、崩漏等。若肾阳不足，则命门火衰，气化失常，不能温蕴脾阳与胞宫，可出现带下病、宫寒不孕。由此可知，肾的阴阳失调是妇人不孕的根本所在，调理肾中阴阳是治疗不孕的重要治则。经由调肾，使阳得阴生，阴得阳化，阴阳平衡，以维系女性之生理功能。

三首调肾方剂：清・董西园《医级》杞菊地黄丸化裁、清・吴谦《医宗金鉴》知柏地黄丸化裁、沈氏女科家传二仙汤化裁。①杞菊地黄丸化裁，药物组成为：野菊花、枸杞子、生地、山萸肉、黄精、生杜仲、桑寄生；②知柏地黄丸化裁，药物组成为：知母、黄柏、生地、山萸肉、黄精、生杜仲、桑寄生。以上两方用于五心烦热、腰膝酸软、舌净质红、脉细数为主症的肾阴虚者，知柏地黄丸化裁药组则多用于40岁以上患者，体现“壮水之主，以制阳光”的思想。③二仙汤是沈氏女科家传经验方，药物组成为：蛇床子、巴戟天、当归、益母草、黄柏、知母。具有滋肾阴而泻虚火，温肾阳调冲任的功效。主要用于内分泌功能紊乱者，如头痛且晕、五心烦热、腰膝酸软、尿频失眠、月经不调，苔黄质红，脉沉细数，属肾阴亏损，阴阳失调，虚火上炎症类。临证时可加行气透窍，调整大脑皮质功能的菖蒲、郁金；调肾阴阳的生杜仲、桑寄生、川断；调理冲任的泽兰、鸡血藤