三焦之形用探析_医案心得

( 医案心得 )

三焦作为六腑之一，其形自古难明，而其用易彰，为体内最大的气化之腑，元气精微运行之通路，与腠理、膜原名虽异而实为一。

三焦一词最早出现于《黄帝内经》，其作为六腑之中最大的腑，遍布人体上下内外，大无可比，主司气化故又名孤府。历代医家对三焦的认识莫衷一是，未形成定论。三焦有无形体一论较有争议，或曰其有名无形，或曰有名有形，现对三焦之形、三焦之用与其论治做详细论述。

三焦之形论

三焦“有名无形”论 三焦“有名无形”一说出自《难经・三十八难》，云“腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”此说提出后，有的医家认同而有的医家认为不妥，其中孙思邈在《备急千金要方・三焦脉论》中说：“夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五脏六腑，往还神道，周身贯体，可闻不可见”，其认为三焦空有主持诸气之用而无具体形态。

三焦“有名有形”论 三焦有名有形说多出自西学传中之后，受到西学解剖形体及脏腑实质化的影响，医家开始对中医的生理名词进行具体化的探索，所谓有其气必有其形，况五脏与其他五腑均有形、用，三焦作为六腑之一自然也不能例外。唐宗海在《血证论》中载到：“三焦，古作瞧，即人身上下内外相联之油膜也。”此即道出三焦乃沟通人体上下内外的桥梁，而其存在的形式则是身之油膜，即身之通路矣。《医学衷中参西录》中亦说道： “三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下隔膜及心肺一系相连之膜。” 徐勇刚、魏晖在《论<黄帝内经>中三焦的实体解剖结构》中认为三焦的实体解剖结构应该是食管、胰和输尿管。姚荷生、姚梅龄等在《三焦膜病辨治》中认为“三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜。”王志红在《“三焦”概念的再认识―与新世纪规划教材<中医基础理论>商榷》中认为三焦乃机体内客观存在的气机运动与水液运行的空间和通道，是机体内客观存在的空隙，包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙乃至分子间隙所构成的空间和通道。虽各家众说纷纭，然其意不外乎人身之通道、空隙矣。

三焦之用论

三焦作为六腑之一，其功用必应符合腑的特性，即《素问・五藏别论》所云：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之腑。”具有传化、传导、泻而不藏的特性，即通道之性。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢・营卫生会》）为三焦气化功用之体现，而其本则因三焦通行元气，运行水谷，通会相火矣，故其用有三。

元气之通道 《难经・三十八难》云：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”正如《中藏经》所云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫，经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大过于此也。”元气作为人体生命活动的原动力，出乎肾，通过三焦运行于身，上达于肺，与肺吸入的天之清气相合，在肺的宣发肃降功能下，布散全身下达于丹田，实现人体内气的升降出入运动，并促进津、血的运行以及脏腑功能的正常活动。

水谷之通道 《素问・经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”此即水饮入胃后，脾为胃行其津液至肺，在水之上源肺的宣发肃降之下，通过三焦这一水道将水液布散至全身并下达膀胱，在命门之火蒸腾气化的作用之下通过三焦将其清者上奉以起滋润之功，由此可见在水液周流的过程中三焦这一水道起了重要的枢转作用。《难经・三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”可见三焦除了为水液之通道外，亦是水谷之通道。水谷与水液虽有不同但并无绝对的划分，故可统称为水谷。

相火之通道 《三因方》中云：“左为肾脏，其腑膀胱，右为命门，其府三焦。”此即指出肾之左右不同，左之肾脏内寄元阴，其对应之腑为膀胱。右之命门内蓄相火，其腑三焦。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为水火之宅，故其腑有二，亦即五藏对应六府之因。《灵枢・本藏》中亦有“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者毫毛腠理其应也”论述。此说虽将肾之阴阳分而论之，但阴阳实不可分，相火之内存有元阴，元阴之中亦有命门之火，因主体客体之不同故也。三焦合于命门，可为其运行相火以温煦全身。

三焦与膜原、腠理关系

《湿热论》中云：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户”，由此可知膜原的部位内近胃腑，外近肌肉，即处于人身之胸膈处的肌肉与胃腑之间也。而膜原为三焦之门户，故三焦与外界