《伤寒杂病论》头痛探析_医案心得

( 医案心得 )

太阳病、阳明病头痛

第56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗（麻黄汤）；若头痛者，必衄，宜桂枝汤”。此条文提示，太阳病与阳明病都可有头痛发生，同时当有热；诊疗时必须验其小便以知表里，或汗或下；伤寒在表先用麻黄汤发汗，如头痛不已且鼻衄，须用桂枝汤更小发其汗；知病在里，就有用承气汤的机会了。

第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这里把头痛列入了太阳病的提纲。第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。这里把头痛作为是否还属太阳病的指标。第13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。太阳中风桂枝汤证及太阳伤寒麻黄汤证也都把头痛列为主证之一，所以头痛是太阳病常见症状。

第180条：“阳明之为病，胃家实是也”。第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”。由此可知，阳明病一般不发生头痛。

第197条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛”。第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。阳明病头痛多由于热郁、冲气上逆，且发生于津液尚未枯竭阶段。

少阴病、太阴病头痛

第92条：“病发热头痛，脉反沉，（麻黄附子细辛汤主之），若不差，身体疼痛，当救其里，（宜）四逆汤方”。少阴病、太阴病都可有头痛发生。

第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也”。第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病以不发热为常，脉一般不沉，头痛也不多见。但当少阴病有发热、头痛、沉脉时，就要考虑有停饮，不能仅用麻黄附子甘草汤微发汗，应该去甘草加细辛同时祛其饮，应该用麻黄附子细辛汤法。

第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”。如果用了麻黄附子细辛汤法未见效，那么可能是少阴病传里并发太阴病了，此时不仅内有停饮，且里寒太盛，宜先用四逆汤法温其里祛其饮。

少阳病、厥阴病头痛

第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸”。附方：“《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之”。以上条文提示，少阳病常有头痛发生，且少阳病不可汗下，只能以和法治之，少阳病头痛的治疗也是如此。

第96条：“伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。在这里表述了由于邪气激动里饮引发腹痛，病邪上冲也容易发生头痛。

第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。笔者认为吴茱萸汤才是厥阴病主方，乌梅丸为厥阴病副方。厥阴病提纲第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐。吐Y。下之，利不止”。此条文提示，厥阴病可有头痛发生，且是因为水饮上冲之故。

特殊头痛病

风湿、湿痹头痛 《金匮要略》痉湿⑵骸笆也∩硖鄯⑷龋婊贫吠幢侨常渎龃螅阅芤常怪泻臀薏。≡谕分泻时侨谝┍侵性蛴薄５18条：“风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。第14条：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。《玉函》云中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。以上条文提示，风湿及湿痹以各种疼痛为常，头痛亦在其中。《金匮要略