唤醒抵当汤的临床应用_医案心得

( 医案心得 )

《伤寒论》中，张仲景用抵当汤治疗瘀血发狂（第124条）、瘀血发黄（第125条）、瘀血发热（第126条，改抵当汤为抵当丸，药物组成相同）、瘀血善忘（第237条）。在《金匮要略・妇人杂病篇》中治疗妇人瘀血经行不利或经闭不行。在《金匮要略・血痹虚劳病篇》中治疗瘀血所致五劳虚极羸瘦所用的大黄蛰虫丸，其药物组成以抵当汤为主（水蛭、桃仁、虻虫、大黄，其中水蛭用了100枚，加黄芩、干地黄、杏仁、蛴螬）。抵当汤在张仲景手中是个常用方，可治疗因瘀血所致的多种病证。

但在1979年版全国统编中医高等院校教材《方剂学》中，抵当汤以附方形式用小字号寥寥数语附在桃核承气汤之后。1985年，全国高校统编教材《方剂学》将抵当汤删除。这对于一首经典名方，一首临床中具有很高实用价值的方剂来说是莫大的遗憾。究其不被重视的原因大抵在于：一是没有正确认识抵当汤，误把抵当汤当做是一首破气血、伤正气的“虎狼之方”，故不敢应用；二是认为抵当汤中的水蛭是有毒之品，以讹传讹，流传至今。

再论抵当汤，是因为现在临床上需要抵当汤治疗的病症特别多，如脑血栓、腔隙性脑梗、脑栓塞等缺血性脑血管病、心血管病，各种结节、息肉、溃疡、肠化、增生、肌瘤、糖尿病、肾病、肝硬化、癌瘤等。若能在治疗中加用抵当汤治疗，则疗效会显著提高。

现将临床应用抵当汤的典型病例列举如下，意在使当代中医人能正确地认知抵当汤，大胆地应用抵当汤，充分发挥抵当汤的实用价值。

缺血性脑血管疾病

在张仲景生活的时代，抵当汤用于治疗瘀血所致诸证，其病情比较单一，仅有血分瘀热。然而，当今临床中所见与瘀血有关的病证却很复杂，有瘀血的同时还兼有痰、湿、热。这可能和今人饮食不节、操劳过度、情志不调等诸多因素有关。所以，在临床使用抵当汤时常与其他方剂配合使用。如将抵当汤与血府逐瘀汤或桃红四物汤相合，并随证加减，用于治疗缺血性脑血管病，包括脑血栓、脑梗塞、腔隙性脑梗、脑动脉硬化所致之脑血管性痴呆，收效良好，迥非一般活血化瘀方药所及。特别是临床中有语言不利、肢体麻木、肢体轻瘫、反应迟钝、头痛、脑鸣等症状时，用此方可使之得到改善或消失。

楼某，男，85岁，大学外语教授。既往患有高血压病12年，2型糖尿病18年，脑梗后左半身轻瘫15年，精神抑郁症52年。语言不清，善忘，日常家庭生活中总是怕妻子做饭或倒杯水喝时下毒药。几十年来，生活琐事皆亲力亲为，自己也感到是病态心理，生活上造成很多麻烦和痛苦。余望其步态蹒跚、行动缓慢，坐定后神态呆若木鸡，一言不发，只好由家人代述病证。余查其舌苔黄腻、舌质暗红、舌底络脉瘀阻明显，脉沉弦有力。中医辨证为痰热郁结，血瘀清窍，治以清热化痰，活血化瘀，开窍醒神，投抵当汤合桃红四物汤，加胆南星、石菖蒲、法半夏、茯苓等。随证加减，治疗一个月左右，患者步态正常。三个月后，患者语言流利，神情爽朗，就诊时谈笑如常人，悔恨自己多年来对妻子的怀疑之举，追悔莫及。其52年之久的抑郁症完全消失，余认为，这其中抵当汤有头功。本病例有善忘症状，故按痰热挟瘀治疗，瘀去则记忆恢复。

刘某，男，77岁，北京人。2015年7月10日，患者坐轮椅来就诊，家人代述病史。既往患肾病综合征、肾功能不全、高血压12年余，还有痛风、药物性肝损伤、冠心病（曾行支架手术）、高脂血症、脑梗、前列腺肥大。现见头晕、嗜睡、胸闷气短。舌苔厚腻，舌质暗，脉弦滑数。拟温胆汤加抵当汤治疗，服药77剂。2016年12月3日复诊时自行上楼，自觉身体康健，痴呆全无，走路如风。

人之善忘，特别是脑血管病人，多因脑供血不足。这一点早在《灵枢・大惑篇》就有明确的认识，原文云：“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”医圣张仲景深得《灵枢》之奥，在《伤寒论》阳明病篇237条提到：“阳明病，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘……抵当汤主之”。张仲景临床用抵当汤治疗瘀血所致的善忘。余效仿圣人之法，用抵当汤治疗缺血性脑血管病，收到一般活血化瘀药所不及的疗效。

风湿性皮下结节病

姜某，女，37岁，哈尔滨某大学教授。2018年7月13日初诊。主诉双小腿皮下很多硬结，按之痛，伴小腿肿胀2个月余。当地检查抗链球菌溶血素“O”抗体超正常值1倍。既往痛经史20年，血块多，排卵期出血半年，胆囊炎、肩背痛10余年，严重时难以起床。余检查见：患者小腿硬结微红，按之痛，大者如成人拇指甲大，小的如小拇指甲大，舌苔白，舌质暗，舌底络瘀，脉沉弦滑。诊断为风湿性皮下结节病（湿热挟瘀），投以加味苍柏散合抵当汤加连翘，每日1剂半，分3