乌梅丸证新识_医案心得

( 医案心得 )

乌梅丸证的病机有阳虚阴寒内盛和相火内郁化热两方面，故形成了寒热错杂的病机。

乌梅丸证的病机为肝阳虚夹有郁火，肝阳虚为主要矛盾，郁火为次要矛盾。此种郁火并非必在膈上或胃中，可以流窜全身。故不可囿于上热下寒说，按图索骥式地机械运用乌梅丸。

乌梅丸是《伤寒论》厥阴篇之主方，书中仅言其用于驱蛔、下利，但对于内、外、妇、儿科等多种疾病，此方均有大用。临床常用此方，故试探讨寒热并用之乌梅丸机理及其所主病证。

乌梅丸证病机通识

《伤寒论》厥阴一篇，病理深邃，最难疏解。乌梅丸为厥阴篇之总方，历代医家皆喜研习，其认识大致可归纳为三。

安蛔论

蛔虫有“得酸则静、得苦则下、得辛则伏”的特性，而乌梅丸酸苦辛同用，治疗蛔厥确有良效，因而后世奉为治蛔良方。然而据此把乌梅丸作为治蛔的专剂，则失之局限。陈元犀曰：“此为厥阴之总方，注家第谓蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，犹浅视乎乌梅丸也。”柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”。此外，他还指出：“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶!”《医宗金鉴》、章虚谷皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方。可见安蛔论有其局限的一面，不利于在临床中灵活运用乌梅丸。

上热下寒论

有众多医家持“上热下寒”论，如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说：“本证总的说来，是膈上有热，肠中有寒”。其依据有两方面：一是据《伤寒论》366条厥阴病纲要：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。二是依据乌梅丸方组成以方测证。但“上热下寒”之论表面看似有道理，实际上仍有许多问题值得推敲：上热下寒证诊断指征是什么？仅凭病家主诉心中烦热、口渴口干、食入即吐、腹中冷、下利之典型表现判断吗？临床实难遇见。其“上热下寒”的舌象、脉象指征是什么？若热多是否即舌红、脉数有力？寒多是否舌淡、脉迟而无力？且热的位置在膈上拟或胃中，寒的位置在胃中拟或肠中？可见“上热下寒”之论最易为人接受，却经不起推敲，是目前制约乌梅丸广泛应用的主要原因。说乌梅丸的病机为寒热错杂尚可，说上热下寒却并不妥当。

阴阳不相顺接论

陈修园谓：“此方不特所以治厥，而可以治痢。凡阴阳不相顺接，厥而下利之证，亦不能舍此而求方。又凡厥阴之变证不一，无论见虫不见虫，辨其气化不拘形迹，皆可以乌梅丸主之”。阴阳不相顺接何以独在厥阴一经？白虎汤证、阳明腑实证等皆可致阴阳不相顺接而厥。这仅仅是厥证的普遍规律，不可概论厥阴乌梅丸证。

乌梅丸证病机新识

厥阴经包括手足厥阴二经，然足经长手经短，足经涵盖手经，故厥阴病主要讨论肝的问题。厥阴篇的本质是肝经虚寒，以此形成全篇主线。何以如此呢？最根本的原因是肝应春，阴尽阳生，阳气始萌而未盛，肝本身易发生阳气的虚馁，故外感六淫、内伤七情或寄生虫易导致肝阳虚。

临床用药不当，致肝阳虚者亦复不少。肝气郁结而过用辛燥升散之药，则易伤气耗血，且又暗伤肾水以损肝木之根。肝火上炎而过用苦寒之药，易损伤肝阳并致气血郁滞。肝气横逆，循经流窜全身或侮其所胜，而过用平肝之剂，易损伤肝气。肝阴不足而肝火妄动者，过润则有碍肝气之条达，又与脾胃有碍。故临床上以上诸法暂用尚可，久用轻则损伤肝之气血，重则损伤肝阳。更有肝之阳气素虚，然不察病机而犯虚虚之戒者。

肝阳既虚，不能疏泄调畅一身之气机，肝中所藏相火即不能逍遥流行于周身以致郁而化火。张锡纯曾指出：“因肝主疏泄，中藏相火(相火生于命门寄于肝胆)，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也……安东人刘仲友，年五十许，其臂常觉发热，且有酸软之意。医者屡次投以凉剂，发热如故，转觉脾胃消化力减。后遇诊之，右脉和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍。询其心中不觉热，知其肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，其中所寄之相火郁于左臂之经络而作热也。遂治以曲直汤（山萸肉一两、知母六钱、乳香三钱、没药三钱、当归三钱、丹参三钱），加生黄芪八钱，佐萸肉以壮旺肝气，赤芍药三钱，佐当归、丹参诸药以流通经络，服两剂，左脉即见起，又服十剂痊愈。”

乌梅丸证的机理为肝阳虚，阳气不能生发敷布。然肝中又内寄相火，当肝阳虚而不得生发疏泄之时，相火亦不得敷布，以致郁而为热，此即尤在泾所云：“积阴之下必有伏阳”。乌梅丸证的病机有阳虚阴寒内盛和相火内郁