中医对新冠肺炎无症状感染者的认识_医案心得

( 医案心得 )

自古以来，在疫病流行时期，无症状感染者早已有之。明代医家吴又可在《温疫论・下卷・统论疫有九传治法》中谓：“盖温疫之来……入于膜原，伏而未发，不知不觉。”《温疫论・上卷・原病》中言：“其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发。”所谓“伏而未发”“未能顿发”，即是指感受疫邪之后，未能及时出现相关症状，相当于现代所说的无症状感染者。联系现代临床实际，不少传染性疾病，如乙型肝炎，大多感染者可较快显露临床症状，但也有些感染者理化检查已呈阳性，但病人无明显不舒，一如常人，这些人被称为“病毒携带者”，具有传染性。

对于新冠肺炎，有专家认为其病潜伏期为0~14天，大部分为3~7天，大多数病例潜伏期过后即出现发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可识别的症状与体征，但也有部分病例潜伏期已过或更长时间未能出现相关的症状，而核酸等检查则呈阳性。对于这类人群，已引起医学界的广泛关注和高度重视。此类患者由于其传播隐匿性，给筛选和防控带来了严重挑战。我国已将无症状感染者摆在防控疫情的重要位置，但任重而道远。兹从中医温病学角度，谈谈中医药对新冠病毒无症状感染者的认识和干预对策，就正于同道。

原因分析

“伏气温病”观

《黄帝内经》早就提出了“伏气”学说，认为机体感受外邪后可即时发病，亦可逾时而发，后者是指邪气伏于体内，越一季度或更长时间而发的疾病，就温病而言，即“伏气温病”。《素问・生气通天论》和《素问・阴阳应象大论》均有“冬伤于寒，春必病温”的论述，这是“伏气温病”观的渊薮，后世医家多宗之。

对于邪伏部位的问题，历代诸家看法不一，归纳起来主要有四种观点：王叔和认为是邪伏肌肤；喻嘉言、张路玉、柳宝诒等均主张邪伏少阴；吴又可、俞根初等主张邪伏膜原；张锡纯则提出邪伏三焦脂膜。由于伏邪部位有深浅，因此出现症状亦有迟早，一般来说，邪伏部位浅则发作较早，邪伏部位深则发作较迟。联系新冠病毒无症状感染者，我们若从中医传统的伏气学说来认识，似属“伏气温病”范畴，于是短期未能出现症状，当机体的抗病能力增强，是以达邪外出，或新感触动伏邪，则可出现临床症状，病情一般不轻，很值得我们注意。

这里需要说明的是，中医所谓“伏气”，与西医所说的“潜伏期”，似有类似之处，但不能将两者等同认识，中医“伏气”学说是古人临床实践上升到理论的结晶，有它自身的特色和优势，其实质有待深入探讨和研究。

“邪毒微甚”说

中医学认为，疫病的发生，是内外因共同作用的结果，虽然正气起着主导性作用，但邪气也是不可或缺的条件，而邪之微甚，关乎病情的轻重缓急，或症状发作与否。一般来说，感邪甚者，病情较重较急，感邪微者，病情较轻较缓，甚至不足以显露症状，或者正气将邪毒迅速消灭，症状无由而生。早在400多年前，吴又可《温疫论・下卷・论轻疫误治每成痼疾》对无症状感染者就有精辟的论述，指出疫邪“有感之浅者……证候不显，多有不觉其为疫也。”“所感之气薄……饮食不绝，力可徒步，又焉得知其为疫也。”言下之意，感邪轻微者，可不出现症状。如此远见卓识难能可贵，读后令人叫绝。同时他还告诫此等病例，医者必须仔细辨识，及时予以治疗，否则会贻误病情，造成“痼疾”等不良后果。对照新冠病毒感染者症状的发作，同样存在着上述情况，尤其是对感染病毒而无症状者，应如是观。

“体病相关”论

体质与疾病的关系极为密切，掌握机体的体质状况，对于探求病因、寻找病位、分析病机、掌握病势、推测预后，有十分重要的意义。就疫病发生而言，尽管机体的内因（包括体质状况）常起着主导作用，但当某种致病因素超越人体防御力量时，外因就能起到致病的关键作用，如强烈的传染病流行时，有些人体质虽然强健，也难免被病邪所侵袭而发生疾病，更何况体质素弱或原有其他疾病者。

至于感染者是否出现症状，我们认为由于体质与疾病的传变和转归关系至密，因此当病邪侵入人体时，不同体质可出现不同的临床表现。吴又可《温疫论・下卷・知一》曾以醉酒为例，形象地比喻体质与疾病表现的关系，尝谓：“邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目皆赤，乃其常也。及言其变，各有不同：有醉后妄言妄动，醒后全然不知者；有虽沉醉而神思终不乱者；醉后应面赤而反刮白者；应痿弱而反刚强者；应壮热而反恶寒而战栗者；有易醉易醒者；有难醉而难醒者；有发呼欠及喷嚏者；有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别，考其情状，各自不同，至于醉酒则一也。”这里似乎可补充一句“有醉后一如常人者”。吴又可这段话，惟妙惟肖地比喻了病邪作用于人体后，其临床表现与人体的气血盛衰，体质强弱有莫大的关系。有鉴于此，我们认为新冠病毒无症