清利法、化瘀法和温化法治重症肝病三例_医案心得

( 医案心得 )

清利法

李某，女，34岁，2010年3月22日初诊。患者有乙肝伴肝硬化病史多年，近来病情危重，前来寻求中医治疗。刻诊：抬入诊室、精神萎靡、全身黄染、顿橇⒏拐推晖弧⒍巧锨嘟睢⒛纱粞嵊汀⒀吏诳唷⒛蚝斐嗖焕缃从妥础⒋蟊悴煌ā⑸噻焯Ρ∧濉⒙龊榛稚⒌取８喂δ苁荆鹤艿ê焖316μmol/L，谷丙转氨酶42u/L，谷草转氨酶56u/L，总蛋白70.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白41.9g/L。B超：肝硬化，门静脉高压，脾脏肿大，大量腹水（106mm）。证属黄疸久延失治、湿热壅滞、熏蒸肝胆、疫毒炽盛、水浊停聚等。暂拟疏利肝胆、清解祛湿、活血化瘀、通腑利水等剂。

拟方

绵茵陈30g，蒲公英30g，京赤芍30g，益母草25g，过路黄25g，半边莲25g，紫丹参25g，生麦芽30g，平地木20g，生军（后下）20g，春柴胡15g，广郁金15g，虎杖15g，鲜藿香叶（后下）12g，姜厚朴12g。共7剂，水煎服。配合蜂蜜2瓶（满天星茶），玄明粉60g，分3次冲服。

4月19日二诊：药后溲畅下，日数十行，诸症显轻，复查肝功能示：总胆红素189μmol/L，谷丙转氨酶35u/L，谷草转氨酶42u/L，总蛋白66.3g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白35.1g/L。再拟前方去紫丹参，加云茯苓30g，炒莱菔子25g，猪苓20g，大腹皮20g。共12剂，水煎服。余如前法。

5月10日三诊：溲清，舌红苔白薄，脉虚滑。拟前方改大腹皮15g，炒莱菔子20g。共12剂，余药继用。

2010年5月31日四诊：前症悉平，但见晚间腹稍坠胀，腰脊酸疼，月事闭止，5月后又行，色鲜红量多。肝功能：总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶26u/L，谷草转氨酶45u/L，总蛋白76.1g/L，白蛋白40.0g/L，球蛋白36.1g/L；B超：腹水（-）。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草；改平地木15g，赤芍20g，加猪茯苓各20g，炒莱菔子20g，白蔻（后下）5g。共10剂，继服以巩固之。

按：隋・巢元方《诸病源侯论・黄病诸侯・急黄侯》记载：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”中医辨属急黄范畴。用方中茵陈、蒲公英、虎杖苦、甘、寒，以清利湿热退黄为君；柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮，疏肝理气燥湿为臣；茯苓、猪苓渗湿利水；半边莲、益母草解毒利水；赤芍、郁金、丹参，凉血散瘀；大黄、玄明粉通腑泄热；鲜藿香叶芳化辟秽，共为佐药；其中鲜藿香叶一味，防苦寒清泄偏盛，克伐阳气，热去寒生；二可加大本方辛散、芳化、泄浊之功。湿性黏腻重着，非燥不动，非化不起，非宣不散，非利不除。方中苦寒、苦温并用，清热祛湿而不伤阳，理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用，以使疫毒瘀热之邪，分解于中焦，同时借助大黄、玄明粉通腑泻热之力，前后分消，邪有去路，以期达到截断扭转之效。满天星为伞形科植物天胡荽的全草，又名翳子草、江西小金钱草等，常生于阴湿之地，上海名医陆士谔先生著《万病验方大全》引据各家经验，对本品退黄作用做过相关论述。凡遇肝病黄疸难消退者，可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮，配合汤药服用，常获满意疗效。

化瘀法

徐某，女，38岁，2016年8月12日初诊。原发性胆汁性肝硬化病史5年余，口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化道出血，于2016年7月中旬前往六安市某医院行脾动脉栓塞，术后反复发热，腹胀持续加剧，急剧消瘦近20kg，继而前来求治。刻诊：搀入诊室，面色灰黑、形销骨立、腹胀如鼓、青筋暴露、胁疼不已、口苦泛恶、纳呆不食、发热恶寒、体温38.6℃、溲黄赤、大便溏薄、苔白滑腻、质绛紫，脉滑数等。血生化：总胆汁酸313.8μmol/L，总胆红素99.1μmol/L，谷丙转氨酶35u/L，谷草转氨酶112u/L，总蛋白82.8g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白48.3g/L，碱性磷酸酶392u/L，乳酸脱氢酶554.5u/L，C反应蛋白79.7mg/L。血常规：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞计数9.5×109/L，血小板741×109/L。B超示：肝硬化，门静脉高压，腹水（81mm）。证属瘀热阻于肝胆脾胃，少阳、阳明合病，脏腑失和，水气内聚。拟和解少阳、清热祛湿、内泻热结、化瘀利水等剂。渐停甘草酸及羟考酮、利尿剂等。

拟方

方一：绵茵陈30g，金银花30g，蒲公英25g，半边莲25g，春柴胡15g，生黄芩15g，生晒参12g，姜半夏12g，生甘草6g，生姜3片，大枣5枚。2剂，水煎服（先服）。

方二：春柴胡15g，赤芍