《伤寒论》三焦之实质_医案心得

( 医案心得 )

“三焦”，亦称“三”，是对上焦、中焦、下焦的合称，为中医藏象学说中的六腑之一。三焦学说历来最具争议，学界一直存在“有名有形”和“有名无形”的争论。即使是持“有名有形”论者对三焦的解剖实质也无统一认识。依据现有文献，三焦首载于《黄帝内经》，此后《难经》《中藏经》《脉经》等古籍中均有论述，但观点不尽相同。仅《黄帝内经》中相关论述也不统一，甚至相互抵牾，导致后世学者持一种或数种说法，各执一词，各有论据，莫衷一是。

秦汉时期，学术交流相对困难，常常相同的概念，同时期不同著作中具有不同的内涵。不同时期学术的认识、见解也未必有直接的继承关系。若以此说强行解彼说，或以彼说强行解此说，往往会张冠李戴，谬误更甚。因此应该本着实事求是、仔细审察的态度进行考辨中医理论的源与流，否则失之毫厘，谬以千里。

《伤寒论》对三焦的认识

我们研究发现，《伤寒论》对于三焦具有独特的认识。《伤寒论》中的三焦泛指消化道，上焦大致为上消化道，映射在上腹部，以十二指肠乳头为分界，主要内脏为胃，包括肝脾；中焦大致为中消化道，映射在中腹部，主要内脏为结肠和小肠；下焦大致为下消化道，映射在小腹部，主要内脏为直肠，包括膀胱和生殖系统。此外，《伤寒论》原文中的“胃”指的是以结肠特别是横结肠为主的整个消化系统。

《伤寒论》中关于三焦的内容很多，398条条文中出现上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次，共涉及6个条文。因《平脉法》《辨脉法》不涉及方证论述，暂不讨论。

《伤寒论》中的上焦

原文243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

吴茱萸汤

吴茱萸一升（洗） 人参三两 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。”

我们认为本条条文在流传过程中存在错简，根据文理推断原文应是“食谷欲呕，属阳明也，得汤反剧者，属上焦也，吴茱萸汤主之。”

吴茱萸汤病位在胃，具体在幽门，病理为胃里虚寒，幽门痉挛。因虚寒严重，进食后胃不能腐熟水谷，进而排空不良，故出现“食谷欲呕”。这个证往往在进食流食后加重。胃里虚寒，则消化液分泌不足，或者本来胃里就有水饮，进食流食或饮水后，消化液浓度下降或水饮加重，胃腐熟、排空更慢，甚者呕吐，即所谓“得汤反剧”。“属上焦也”指出这些证状发生的病位在上焦，经大量临床验证，吴茱萸汤是此证良方。方中吴茱萸、生姜温胃止呕，人参补虚，大枣和中，以药测证，说明这里的上焦即解剖中的胃部。

原文230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身缛缓钩龆狻！

明代医家方有执在其著述《伤寒论条辨》中提到：“六经之经与经络之经不同。六经者 ，犹儒家之六经。经，犹言部也。”阳明病，即病在里部，于阳明时而发热。胁下硬满即胸胁苦满较重，结肠痉挛蠕动减弱故不大便。幽门痉挛胃排空不良，故胃气上逆而呕。本条文叙述的证状，张仲景用小柴胡汤治疗，服小柴胡汤后，幽门痉挛缓解而上焦得通，胃向下排空功能恢复而胃里的津液得下，结肠痉挛缓解大便下行，故胃气因和。里部微结既通，胸胁苦满亦解，表部微结亦开，于是身缛缓钩龆韧瞬∮

《伤寒论》中的“胃”不是解剖中的胃，而是指解剖中的结肠，尤其指横结肠。原文215条“胃中必有燥屎五六枚也”，217条“以有燥屎在胃中”，238条“胃中有燥屎者”来看，燥屎不可能在解剖概念中的胃中，燥屎只能在结肠中，燥屎积聚程度重者，可积聚在横结肠中，即脐上部位，因此《伤寒论》中的胃主要指结肠、尤指脐上部位的横结肠。故原文230条“不大便”服用小柴胡汤后，“胃气因和”，即结肠痉挛缓解而大便下行。

《伤寒论》中的中焦

原文145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。”

结合前面论述，“上二焦”指上焦与中焦。上焦指胃部，“犯上焦”推测仲景意为不要误用吐法伤及胃部功能。那“犯胃气”“犯中焦”所指者何？145条主要论述“热入血室”，从143条、145条、216条得出“热入血室”时有“谵语”出现，张仲景用小柴胡汤治疗热入血室证。那张仲景为何重点强调“无犯胃气，及上二焦”？因为大承气汤证也会出现“谵语”，张仲景在此强调不能将“热入血室”的“谵语”与大承气汤证的“谵语”混淆。不能误用下法伤及里部功能，故强调“无犯胃气，及上二焦”。前已叙述，“胃”指结肠，张仲景又常用“胃家”“胃气”统称里部