论白虎汤_医案心得

( 医案心得 )

白虎汤出自《伤寒论》，治阳明证汗出、渴欲饮水，脉洪大浮滑，不恶寒反恶热，以及中喝烦热而渴等症。自汉至清代，千余年来，医家遵仲景之书，对白虎汤的看法，或局限在一定的水平上。

自吴瑭先生《温病条辨》一书问世后，二百年间，医界前贤，今之学者，在治疗温热病中，逐渐对白虎汤的认识不断在加深和提高。自然这是白虎汤功效的影响，然而实际用于临证上，并不是一件容易的事。为此，还应当温故知新，溯本求源。既明《伤寒论》中白虎汤治阳明证汗出、渴欲饮水、脉洪大浮滑、不恶寒反恶热之理，知中喝烦热而渴之由，尤有必要将《温病条辨》内，颇关重要的用白虎汤之处，串读熟记，经过临床上的反复印证，吸取教训，总结体会，以期使之臻于完善。

《温病条辨》中白虎汤的组成： 生石膏一两，知母五钱，生甘草三钱，白粳米一合， 以水八杯，煮取三杯，分温三服，病退减后服，不知再作服。

《温病条辨》中的记载

《温病条辨》卷一第七条：“太阴温病，脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”。

《温病条辨》卷一第二十二条：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚、面赤、汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”

《温病条辨》卷一第二十六条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤王之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之。身重者湿也，白虎加苍术汤主之。汗多，脉散大，喘咳欲脱者，生脉散主之。”

《温病条辨》卷二第一条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温虐不在此例。”

《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗，脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之。脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。”

白虎汤症之探索

概言之可分五例论述：―是温而热之渐也者；二是热而温之极也者；三是暑伤气而令表虚者；四是两阳合明者；五是津液立见消亡者。

将上述五例用白虎汤的见证，概括一下，就不难看出前三例均属太阴病。而其第一例是不恶寒的太阴白虎汤症，第二例和第三例则是太阴暑温的白虎汤症，又是可以出现恶寒的。但是第一例，用白虎汤之后，一般可以将病治愈，而第二例及第三例，尚有用白虎汤加人参。甚至出现用生脉散的见证。因此须考虑的是，如何不使第二例成为生脉散证。但是，第三例则已成为生脉散证，即只好防脱了。至于第四例，是属于阳明的白虎汤症，其病邪已传入中焦，而不在太阴，故与前三例又有所不同，但还存在透邪达外的条件。而第五例则不然，无论是由于初病在太阴，或由太阴传入阳明，其主要原因是通过下后，而尤须注意的是无汗一症，当与以上诸例皆不可比。

综上所述，可知白虎汤症的演变，是缕晰分明的。这一规律当是吾辈医家认真探索的。现将五例分别阐述如下：

温而热之渐也者：为什么《温病条辨》卷一第七条提出白虎汤？这值得细阅一下吴鞠通先生原著。《温病条辨》一开始，谈了温病有九种；谈了“凡病温者，始于上焦”，以及太阴之为病的主脉主症，谈了桂枝汤与银翘散的区分用法。到第六条，是谈桑菊饮症，而从银翘散到桑菊饮的用药比较上，得出辛凉平剂，辛凉轻剂的不同的方法，这一点也正如吴瑭先生在第六条注后所说：“咳，伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也，恐病轻药重，故另立轻剂方。”但此后紧接着是第七条，白虎汤证见。条文层次的安排，由辛凉平剂的银翘散，转折到轻剂的桑菊饮，于是再引出白虎汤症的条文，这不仅文尚简要，便于记诵。尤其重要的是，启迪后学去如何使用，又如何能把理论与实践紧密结合起来。试把“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒：身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者”，与白虎证之“脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者”加以较之，究条文而言，后者虽无尺肤热、头痛、咳，三个症状，但实际在临床中，若此种情况之患者，有的还会出现这三个症状。虽然这已不属主要见症，然而对比其他诸症，则是逐项加深变重了。若再参入舌黄一症，更清楚看到病势的有增而无减也。无论病势发展的或快或慢，而此白虎汤症，正是因为温者热之渐也而来。医治妥善，很快就能痊愈。至此，不但应当明白，不可用辛温之法，就是用辛凉，还得施以重剂，何况辛凉和辛温本是两个对立着的治疗法则，岂能不明确加以区分。仲景在《伤寒论》第六条，太阳类病里，早有明训，“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热