郁痛：不舒则痛 舒则不痛_医案心得

( 医案心得 )

有关疼痛的病机最早见于《素问・举痛论》，经文曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……脉泣则血虚，血虚则痛。”寒邪导致气血凝滞不通可致疼痛，营血亏虚筋脉失却濡养亦致疼痛。后世将此概括为“不通则痛，通则不痛”与“不荣则痛，荣则不痛”，奉为痛证病机玉律。

临床实际上还存在一种可以引起疼痛的病因病机――七情不遂，气机郁滞。七情不舒所致疼痛称为“郁痛”，情志舒畅则疼痛自止。故曰：“不舒则痛，舒则不痛”。

肝郁可致多种疼痛

唐代孙思邈指出恚怒可以引起心痛，《备急千金要方》曰：“怒气为病，则上行不可当，热痛上冲心，短气欲死，不能喘息。”

宋代陈自明认为凡惊恐忧思抑郁不舒，可致气血郁滞而心腹疼痛，《妇人大全良方》曰：“若经候顿然不行，脐腹绞痛，上攻心胁欲死……由惊恐忧思意所不决，气抑郁而不舒，则乘于血，血随飞行，滞则血结。”

明代张介宾《景岳全书》：“怒郁之治：若暴怒伤肝，逆气未解，而为胀满或疼痛者，宜解肝煎，神香散，或六郁汤，或越鞠丸。”其虽未明言痛在何处，但此为郁怒致痛无疑。

七情伤肝可导致多种疼痛，举例如下。

头痛 最易因怒伤肝所致。元代程杏轩《医述》载：“头脑作痛，犹如刀劈，动辄眩晕，脑后抽掣跳动，举发无时，此肝经痰火……宜清痰降火，以芩、连、花粉、胆草、大黄、芦荟、丹皮、赤芍之类，调猪胆汁服之。若虚弱人患此，宜六味汤、逍遥散主之。”郁怒伤肝所致头痛有两种，治疗方法为疏肝解郁和清降痰火。

《证治准绳・头痛》云：“怒气伤肝，及肝气不顺上冲于脑，令人头痛，宜沉香降气散，并苏子降气汤，下养正丹。”《医学衷中参西录》亦云：“一人因境多拂逆，常动肝气、肝火，致脑部充血作疼。治以镇肝、凉肝之药。”王肯堂与张锡纯所论如同一辙。

恚怒导致肝气郁结、肝火上炎，均可令人头痛，宜从肝论治。

胁痛 悲哀、烦恼、恚怒、谋虑、惊扰皆可伤肝而致胁痛。宋代许叔微《普济本事方》云：“悲哀烦恼伤肝气，至两胁疼痛。”严用和《严氏济生方》亦云：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。”孙一奎《医旨绪余》曰：“凡胁痛耳鸣，眩晕暴仆，目不认人，皆木郁症也。”徐春甫《古今医统大全》曰：“肝郁者，两胁微膨，或时刺痛，嗳气连连有声者是也。”尤在泾《金匮翼》曰：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”李用粹《证治汇补》曰：“七情不快，郁久成病，或为虚怯，或为噎膈，或为痞满，或为腹胀，或为胁痛。”由此可见，历代医家观点基本相同。

脘腹痛 《素问・六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”“木郁”既可理解为运气当令，也可理解为肝木因情郁结。肝木侮土，故易致胃脘疼痛。

《奇效良方》明确指出：“胃心痛者……皆脏气不平，喜怒忧郁所致……喜怒忧思悲恐惊七气为病，发则心腹刺痛不可忍。”李东垣在《脾胃论》指出肝郁不仅可致胸胁痛亦可令脘腹痛，曰：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。”

腹痛也是肝病特征之一（详见本版2018年12月24日《从“肝与大肠相通”论肠易激综合征》）。

目痛 肝开窍于目，肝气、肝火可致目痛。朱丹溪《脉因证治》曰：“七情致脏气不行，郁而生涎，结为饮，随气上厥，伏留阳经，呕吐，眉目疼痛，眼不得开。”清代医家李用粹和张璐均有此认识。《证治汇补》曰：“胁胀满，目赤暴痛，此木郁也。”《张氏医通》曰：“怒则目疼，肝火过旺也。”

痛经 古人早已察知痛经轻重程度与情绪有关。宋代严用和《济生方》曰：“喜怒忧思悲恐惊者，七气也……气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并，或月事不调，心腹作痛；或月事将行，预先作痛。”

清代罗美《古今名医汇粹》曰：“大抵经痛内因忧思愤怒，外因饮冷形寒。愤怒所触，则郁结不行。”

清代傅山《傅青主女科》载：“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。”“治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉！”民国彭逊之《竹泉生女科集要》进一步解释其机理为：“肝郁失疏泄之令，故滞而作痛也。”

周身不定疼痛 明代龚信在《古今医鉴》指出肝气郁结化火可致周身各处疼痛，曰：“郁火邪气充塞乎三焦……以致清阳不升，浊阴不降，而诸般气痛，朝辍暮作而为胶固之疾。非良工妙手，莫易治焉。若夫为胁痛，为心腹痛，为周身刺痛，甚则为翻胃，为膈