谢雁鸣治疗老年性便秘经验_医案心得

( 医案心得 )

慢性便秘是一种消化系统常见的病症。全世界范围内患病率约为0.7％~9％。我国成人患病率为4％~6％，并随年龄增长而升高，60岁以上人群患病率可达22％。老年便秘越来越成为临床研究的重要课题和热点，中国中医科学院西苑医院谢雁鸣教授对于老年性便秘的治疗见解独到，疗效显著。

老年性便秘病因病机

老年便秘不同于其他年龄段发生的便秘，其发病特点和病因病机有着自己的特点。老年便秘是以年老体衰，大肠传导失司，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪便不硬，虽有便意，但便而不畅为特征。属于中医“虚秘”“气秘”范畴，《金匮翼》云：“气秘者，气内滞，而物不行也”。由于本病病程较长，病情反复，多数医家赞同“因虚致秘”的病机理论，谢雁鸣在长期的临床实践中指出老年便秘患者本虚多在脾，由于脾气、脾阳亏虚，失于健运，致使胃腑肠道失于濡润，脾虚不运而导致便秘；标实多为气滞，肝气郁结，气机失其调达，则疏泄失职，大便停滞不行。汪红兵等在《老年功能性便秘中医病机规律临床流行病学调查》也指出：老年功能性便秘患者证候分布以脾气虚弱证、肠道气滞证为主。

老年性便秘临证要点

谢雁鸣在临床中对于老年便秘患者特别注意细节的把握，在临证中指出对于老年性便秘患者要特别注意以下要点。

望诊应用

《内经》曰：“望而知之谓之神”，谢雁鸣时常提醒我们对望诊的重视。在判断便秘病人是否为脾虚证时，应注意观察患者有无神疲倦怠、面白少华、气短声低等。

重视舌苔、舌质变化

望舌不但可以指导临证的立法选方，亦可辨认疾病的进退，同时可以准确地判断病情进展情况，相应地调整治疗方案。如舌淡胖有齿痕、苔腻或滑为脾虚有痰湿，舌苔越厚表示脾愈虚痰湿愈盛。若经治疗后腻苔由厚转薄，说明脾向健且痰湿渐退。

口渴与饮水判断疾病阴阳

因脾主运化水湿，故脾气虚常兼湿邪阻滞。故口不渴、口渴不多饮或渴喜温饮是辨证的要点之一。

临床组方特点

谢雁鸣在临床组方中有自己独到的见解，他喜用四君子汤为基础方。

四君子汤是《太平惠民和剂局方》经典名方，具有补气，益气健脾之功效，主治脾胃气虚，运化乏力所致诸症。四君子汤中人参为君药，甘温益气，健脾养胃，又可充补肺气，考虑肺与大肠相表里，故人参在健脾养胃同时可濡养大肠津液，助糟粕外排。白术为臣药，健脾燥湿，加强益气助运之功，佐以茯苓健脾渗湿，茯苓、白术搭配，则健脾祛湿之功益增。甘草为使药，益气和中，调和诸药药性。

中医认为治疗便秘先要健脾，盖“脾为后天之本，水谷生化之源”。饮食不节，多损伤脾胃，加之长期便秘，导致脾气虚弱。脾健则可补肺、肾，化生气机。气机得化，则津液得生、血运得旺，肠道涩滞可解，胃肠运行有力。且久服泻剂患者，脾胃已伤，更当健脾以固本。

生白术治疗老年性便秘

白术最早记载于《神农本草经》，其性甘、苦、温，归脾、胃经。长于益气健脾，燥湿利水，止汗，安胎，为“补气健脾第一要药”。《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”“和胃、生津液”。陈修园在《神农本草经续》曰：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》曰：“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也。”《本草崇原》谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，人脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输。”从古文中我们知道生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，为通便之良药。李东垣曰：“治病必求其源，不可一概用牵牛巴豆之类下之。”“源者何在？在脾胃也。脾胃之药，首推白术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴阳，佐之他药可也。”

早在《伤寒论》中，张仲景便创造性地开创白术治疗便秘之先河，第179条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”但是直到20世纪70年代，北京名中医魏龙骧首次提出使用大剂量生白术治疗便秘，他在《医话四则：白术通便秘》中介绍说：“故余治便秘，概以生白术为主，少则一、二两，重则四、五两，便干结者加生地以滋之，