中医病性辨识_医案心得

( 医案心得 )

病性，即病证的性质。辨识病性，即是通过对患者的各种症状、体征进行综合归纳、分析，进而作出病证属性的判断。作为病证判别的三个要素（病因、病位、病性）之一，病性还直接决定着治疗原则的确立，因而是辨证过程中至为关键、不可或缺的一项内容。兹就病性的辨识浅谈管见。

病性辨识内容

关于病性的内容，业内认识并不统一。如朱文锋通过对古今医家提出的约120项具体证素概念进行析别，筛选出了33项病性证素，即（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、毒（疫疠）、痰、饮、水停、食积、虫积、脓、气滞、气脱、气闭、气虚、气陷、气不固、血瘀、血热、血寒，血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津（液）伤、精（髓）亏、动（内）风、动血；现行《中医诊断学》规划教材把病性辨证分为六淫、阴阳虚损、气血、津液辨证四类；成肇智等在《中医病机论》中将病性概括为寒、热、虚、实、阻滞、滑泄六个方面，等。

不难看出，这些表述本意是欲使病性具体、精细化，但其罗列内容不少有待商榷，如与病因辨证有明显混淆，把病因的致病之性当作了病性；再如对同一性质的病变，按程度或轻重加以区分，使定性失之泛化，不易提纲挈领。

病性辨识六纲

对于病证的定性，宜采用六纲（八纲辨证中表里除外）――阴阳、虚实、寒热加以表述，这样不仅能突出病性的概括性与简练性，而且也能体现出中医学理、法、方、药一体化的严谨性。

阴阳 受古代哲学思想的影响，中医学视阴阳为宇宙万物的规律，为“天地之道”（《素问・生气通天论》），认为人体是一个由阴阳二气组成的、既对立又统一的有机整体，即“人生有形，不离阴阳”（《素问・宝命全形论》），“生之本，本于阴阳”（《素问・生气通天论》）。而健康与疾病，都取决于阴阳的平衡与否，即“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”（《素问・生气通天论》）。因此，诊治疾病，尤为强调辨明其阴阳属性，即“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问・阴阳应象大论》）；“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢・病传》）。张景岳说得更为具体：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书》）；又说“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”（《类经》）。

一般说来，阴证每由阴邪所致，常因体内阴气偏盛或阳气虚衰而成，外呈寒象，以身畏寒、不发热、肢冷、精神萎靡、脉沉无力或迟等为主要表现；阳证每由阳邪所致，常因体内阳气偏盛而成，外见热象，以身发热、恶热、烦躁口渴、便干溲黄、脉数有力为主要表现。《伤寒论》更是以寒热作为阴阳属性的判定标准，谓“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”

阴阳是对病性从整体上作出的最基本概括，是辨证分类的最基本纲领，但或因其是高度概括而失之抽象，在具体病证中的运用频率并不高，如只是在内科中的黄疸、水肿、痫病、中风闭证等及外科疮疡中强调辨别阴阳。

虚实 中医学发病学说即正邪发病观，即“正气存内，邪不可干”（《素问・刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问・评热病论》）。而正气不足是发病的内在根据，邪气是发病的重要条件，疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果。

邪正盛衰的状态一般用虚实来表达。虚实的判断标准是“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问・通评虚实论》）。

“精气夺”即正气的丢失或损耗。虚证就是在正气的减少或衰弱时形成的，多见于禀赋不足、年老体衰或久病者。人体正气包括阳气与阴气两类物质，习惯上把气、血、阴、阳作为人体正气的内容或成分，因而临床上的虚证多表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚。一般说来，气虚与阳虚关系密切，有“气虚乃阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”之说。而血虚仅为阴虚的一种情况，阴虚更多的是指津伤或液耗的状态。

“邪气盛”即邪气有余或强盛。实证就是在邪气侵犯，正气尚能抵抗时形成的，多见于素体强壮、新病者。邪气有内外之分，外邪指六淫、疫疠之气，内邪则指病变过程中的病理产物，如瘀血、气滞、痰、饮、水、湿、火、食滞等。

此外，《难经》还提出了“入者为实、出者为虚”，“急者为实、缓者为虚”的观点。张景岳对此说得更为简明：“虚实者，有余不足也……凡外入之病多有余，内出之病多不足。”

寒热 人体阴阳失衡，出现偏盛或偏衰时，具体可表现出寒热的异常或内在环境改变，《内经》对此有非常详尽的记述，如“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问・阴阳应象大论》），“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问・调经论》），“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少……