国医大师熊继柏止嗽散临证运用经验采撷_医案心得

( 医案心得 )

有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，痰声并有则称之为咳嗽。止嗽散是临床上止咳的一首常用方，出自清代程钟龄的《医学心悟》，书中云其：“治诸般咳嗽。”原方由紫菀、百部、桔梗、白前、陈皮、甘草、荆芥这七味药组成。方中紫苑、百部苦温下气，化痰理肺为君；臣以桔梗、白前宣降肺气，化痰止咳；佐以陈皮、荆芥理气化痰、疏风解表；甘草调和诸药为使。诸药合用，配伍得当，为末调服，温润和平，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，使得邪散肺畅，气顺痰消，主用于治疗外感咳嗽诸症。现代医家在其基础上进行加减化裁，对于内伤咳嗽，若辨证化裁得当，也有可观的疗效。

熊继柏教授是国内外著名的中医临床家，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，主任医师，博士生导师，湖南中医药大学第一附属医院特聘学术顾问、终身教授。他学验俱丰，不仅对中医经典理论知识十分熟稔，还潜心从事中医临床工作六十余年。熊继柏一直主张中医的生命力在于临床，要用经典理论指导临床。止嗽散是熊继柏临证治疗咳嗽的一首基础方，熊继柏根据其丰富的理论及多年的经验化裁加减，形成了以止嗽散为基础的众多验方，特此录其应用止嗽散治疗咳嗽案数则，以飨同道。

桑贝止嗽散治肺部占位案

晏某，女，48岁，2018年08月24日初诊，影像学提示：左下肺实质性占位病变并左侧胸腔少量积液。现症见咳嗽，咯黄黏稠痰，时痰中夹带少量血丝，咳甚伴有胸部疼痛。舌红苔薄黄腻，脉滑。处方：桑白皮15g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀苑10g，百部15g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，杏仁10g，黄连5g，炒瓜壳5g，法夏10g，青黛粉10g，海蛤粉15g，蛇舌草15g，栀子炭10g。每天1剂，水煎服。服30剂后咳嗽情况较前改善，复查已无明显胸腔积液。

按：肺部占位性病变是医学影像学中的一个名词，往往提示肺部探及不明原因肿块，可能与感染、结核、肿瘤等相关，若要进一步明确肿块性质，往往需要行病理学检查。中医学是从阴阳整体的平衡失调来进行辨证施治。肺为相傅之官，主气司呼吸，为娇脏，最易受邪毒侵袭。外邪袭肺，肺气宣降失其法度，气机上逆而咳；气血不畅，络脉瘀阻，毒瘀互结，久而形成肿块；肺主通调水道无力，水津散布不归，留滞上焦则可见胸腔积液；聚津为痰贮肺，久则化热煎灼，毒热损伤肺络，故痰黄黏稠，且时胸痛夹带血丝。治以清热散结，化痰止咳为法，方用桑贝止嗽散加减。桑白皮甘寒，主入肺经，具有泻肺平喘，利水消肿之效。同为贝母，川贝、浙贝却有不同，前者不似后者苦寒，《本草汇言》云川贝：“润肺消痰，止咳定喘，则虚劳火结之证，贝母专司首剂。”仔细观察熊继柏诸多止嗽散方剂，不难发现杏仁是一味不可缺少的药物。《本草求真》记载：“苦杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力。”现代药理学研究表明，其主要成分苦杏仁苷，对呼吸中枢有抑制作用，因此具有止咳、平喘等作用。因此熊继柏在运用止嗽散原方的同时，往往会加一味杏仁，增其止咳之效。桑白皮与川贝合用，止咳而不伤正，润肺而不留邪，增止嗽散化痰止咳之力。配伍杏仁，再以小陷胸汤清热涤痰，宽胸散结；黛蛤散清肝泻肺，以防木反侮金之弊；蛇舌草清热解毒，栀子炭凉血止血。诸药配伍，药证相符，效果显著。

玄贝止嗽散治慢性咽炎案

王某，女，45岁，2018年03月05日初诊，慢性咽炎病史8月余，间断服用清咽利喉类中成药，觉效果欠佳。诉咽干、咽中略红、反复咳嗽、痰量少难以咯出、咳甚欲呕、时有鼻塞等。舌红苔薄白，脉滑。处方：玄参10g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，荆芥10g，甘草6g，苍耳子10g，辛夷10g，白芷15g，薄荷10g，法夏10g，杏仁10g，炙枇杷叶10g，牛蒡子10g，射干10g。每天1剂，水煎服。服20剂后上述诸症均缓，再服15剂愈。

按：本例患者为肺阴受损，痰浊内蕴所致的慢性咽炎咳嗽。慢性咽炎是耳鼻喉科常见的临床多发病，常因急性咽炎治疗不彻底，或由于其他诱因导致发病。主要临床表现为咽部不适感，伴有咽干咽痒，喉间如有异物，咯之不出，吞之不下。该病病程长，病情反复，不易治愈。部分慢性患者可表现为反复且经久不愈的咳嗽，时可引起作呕，中医学属于“喉痹”范畴。久病患者，脏腑虚损，营阴不足，痰浊内生；咽喉乃肺胃之门户，虚火上炎，熏灼咽喉，导致咽喉不利，故咽干，咽中略红；肺阴受损，肺降失职，气机上行则发为咳嗽。因本在肺阴受损，标在痰浊内蕴，清咽利喉类中成药只为治标之法，而未兼顾肺阴，所以咳嗽反复难愈。治疗上仍以止嗽散为基础，配伍川贝润肺消痰，玄参清热滋阴。玄参这味药，色玄名参，《医学衷中参西录》中记载：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补