治痹五要_医案心得

( 医案心得 )

痹证之外因为风、寒、湿、热，内因为阴阳气血不足或营卫失和。痹证的发生是以人体正气先虚为基础的，即“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢・五变篇》云：“粗里而肉不坚者，善病痹。”《素问・痹论篇》中也说：“阴气者，静则神藏，燥乃消亡……诸痹不已，亦益内也”。故风邪不独致痹，其人本有气虚；寒邪不独致痹，其人本有阳虚；湿邪不独致痹，其人本有脾虚痰浊；热邪不独致痹，其人本有阴血不足。风寒湿热外邪入里与内因相合，必致经络痹阻，气血运行不畅，淤血、痰浊内生，所以瘀、痰是痹证发生发展的基本病理机制。

祛邪尤重除湿

痹病乃风寒湿邪侵袭人体导致气血运行不畅所致，无论风痹、寒痹、热痹每每兼夹湿邪，治疗当祛风、散寒、清热、除湿。然风可骤散，寒可温除，唯湿浊难以速去。湿邪不仅在痹证的发生发展转归中起重要作用，同时也是痹证多迁延不愈的重要原因。临床多见关节肿痛、酸沉、屈伸不利、纳呆腹胀、肢倦神疲等症。治疗多采用宣肺、理脾、温肾、疏理三焦之法，临床上应把健脾化湿放在首位，脾健则湿无内生之源。同时应根据湿邪所在部位不同而采用不同的治疗方法，湿在上当发其汗，湿在下则利其小便，使邪有出路。

治痹需重剂

在痹证的临床治疗中，往往出现辨证准确而疗效却差强人意的现象，其原因有二：一是选用药物不当，二是药量不足。例如治疗寒痹常用川乌、草乌，若按常规剂量，疗效不佳，取效速否，常取决于二乌的用量。因寒痹多因寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂量辛热活血药物则不为功，故二乌分别可用至30克。川乌力缓而持久，草乌效速而难持续，二乌合用效速而持久。已故名医代云波老先生在治疗一寒痹证医案中，将川乌60克、附子90克、细辛90克、桂枝30克、干姜90克、肉桂15克等药同用，疗效显著而未见毒副作用。

二乌确有毒性，关键是用之得法，切勿孟浪。观察用二乌量大者，用法均有其独到之处，如与甘草同时先煎1～2小时；或与蜜同煎；或间断应用，停药后用薏苡仁、泽泻、通草、绿豆等煎汤服用，以淡渗其毒；或伍以白芍、生地、黄精、桑椹等以治其过燥之性。

另外，痹证疼痛较重、舌苔白厚而滑者，可重用独活，此药不但有疏风祛湿之功，药量用至60克又具有镇痛之神效。治疗着痹应用豁痰之品，半夏、胆星常为首选，均可重用至60克以上。治疗热痹证，石膏可用至300克。还有细辛为散寒止痛之佳品，在痹证的治疗中，也早已突破了“细辛不过钱”的传统用量。总之，治痹需重剂，前提要辨证准确，用法应细究，胆大且心细。

善用“毒药”

有毒的药物，多具有强烈的药理作用，且善于攻邪。痹为顽疾，多为风寒湿热之邪侵袭人体导致痰瘀互结，胶痼难去，所以攻邪之法贯穿于痹证治疗的始终，初期以攻邪为主，后期驱邪与扶正并用。对于顽痹，应用一些药理作用强烈的“毒药”，常可取得理想的疗效。笔者统计，中药教材上所注明有毒药物共计52味，根据其功效可用来治疗痹证的药物有24味之多，占46.1%，加上辨证选药，比例更大，可见这些“毒药”对于痹证的治疗十分重要。

《医医病书》中云：“有是病，虽险绝之药亦敢用；无是病，虽平淡之品亦不敢妄加。”又云：“如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。”可见“毒药”应善用，关键是药以对症。

治疗痹证的常用“毒药”有川乌、草乌、半夏、南星、白附子、全蝎、蜈蚣、马钱子、露蜂房、山慈菇、守宫、雷公藤等，这些药物多具有较强的祛风除湿、散寒止痛、通络消肿的功效。其中马钱子，又名番木鳖，味苦性寒有大毒，入肝脾经，功能祛风活络、止痛消肿、强筋起痿，临床对治疗风湿痹痛、拘挛麻木等症有很好的疗效。如《医林改错》中将马钱子配地龙，名为“龙马自来丹”。张锡纯用马钱子组成镇颓丸来治疗痹证，并认为其“开通经络，透达关节之力，远胜于它药”。马钱子多经炮制入丸散用，从小剂量开始，一般不超过1克。

虫类药及藤类药的应用

虫类药及藤类药在痹证的治疗中应用非常广泛。清代名医叶天士认为，治痹证非迅疾飞走之品不能奏效，主张使用动物药。特别是应用祛风散寒化湿药效果不明显的痹证患者，佐以搜络透骨、化瘀散邪的虫类药则取效较快。药用地龙、全蝎、蜈蚣、蕲蛇、蜂房、僵蚕、穿山甲、土元、蟑螂、蚂蚁等。《本草纲目》记载蕲蛇能“透骨搜风……内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”；穿山甲“走窜之性无微不至，尤善疗痹”；蜈蚣、全蝎除风蠲痹、通络止痛。此外，僵蚕可祛风痰，蚂蚁可温补强壮，蟑螂可破瘀消肿，各有所长。治痹大家朱良春老先生运用虫类药治疗痹证多有心得，并提出虫类药多燥，在应用时应配伍地黄、石斛等养血滋阴