湿热病辨治――上焦湿热证候_医案心得

( 医案心得 )

上焦湿热证候，是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致卫外失司，肺失宣降，水液代谢失常的病变，它是湿热病的初起阶段。就湿与热两种邪气的比重而言，一般呈湿重于热，热蕴湿中。其初起邪气虽侵袭于表，但湿热往往又弥漫于里，影响肺、脾两脏，故上焦湿热证候初起多见表里同病，以恶寒，发热，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻，脉濡为主要临床特征，同时还可兼见脘痞纳呆，小便不利等中、下焦症状。上焦湿热证候除肺系病变外，还可见湿热酿痰，蒙蔽心包之证，其以身热不扬，表情淡漠，神志呆痴，时昏时醒，舌苔白腻，脉濡滑为主要临床特征。

上焦湿热证候的治疗，应以辛温宣透，芳香化湿为法。选用辛温芳香药物，因势利导，轻扬透泄，化湿浊，宣肺气，以疏通肌表，使腠理通达，微有汗出而湿邪渐从汗解。湿祛则热不独存，亦随汗出而散。湿热酿痰，蒙蔽心包之证，治用化湿清热，芳香开窍之品，痰湿祛则热亦随之而解，仍属辛宣芳化法范畴。兹将临床常见的上焦湿热证候的辨治分述如下。

湿邪困表

临床表现：恶寒，发热，身热不扬，头晕重痛，口淡不渴，胸闷脘痞，或见纳呆呕恶，肠鸣泄泻，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：湿为阴邪，重浊黏滞，困阻肌表，肺气不宣，卫外失司，故恶寒较重。正气抗邪，正邪相争，则发热。湿遏热伏，热不得宣扬，故身虽热而不扬，皮肤扪之无灼热之感，甚或初扪之反凉，久扪之热势渐增，是为“身热不扬”。湿邪上犯清窍，浊邪害清，故头晕重如裹如蒙；气血阻滞，则头痛。湿困肌表，故身重疼痛。其证恶寒重而头身疼痛，有类表寒证，但表寒证痛而不重，是其鉴别要点。湿不伤津，故口淡不渴，是与外感热邪之表热证初起伤津而口微渴者之不同。湿热弥漫于里，阻滞气机，则胸闷脘痞。脾胃升降失司，胃气上逆，则纳呆呕恶。湿浊下注大肠，则肠鸣泄泻。舌苔白腻，脉濡皆为湿盛之征。

治法：辛宣芳化，疏散表湿。

方药：藿香正气散。

藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）：大腹皮、白芷、紫苏、茯苓（去皮）各30克，半夏曲、白术、陈皮（去白）、厚朴（去粗皮，姜汁炙）、苦桔梗各60克，藿香（去土）90克，甘草（炙）75克，上为细末，每服6克，加生姜3片、大枣1枚，水煎服。如欲汗出，衣被盖，再煎并服。

原方为散剂，煮散服用，取“散者，散也”之意，以疏散表湿。现代多作汤剂、丸剂及藿香正气水或胶囊。

方解：藿香辛温芳香，既有辛宣芳化，疏散表湿之功，又能化湿和中，在方中用量最大，为君药。白芷、紫苏亦皆辛温芳香之品，助藿香以宣肺化浊，疏散表湿，二者共为臣药。其他药为佐、使。半夏曲、陈皮辛温，大腹皮、厚朴苦温，四药相配，辛开苦降，燥湿行气，宣畅气机，使气行则湿邪易去。半夏曲又有醒胃消导之功。白术苦温燥湿。茯苓淡渗利湿。以白术、茯苓配炙甘草、生姜、大枣，健脾益气和胃，以促水湿之运化。苦桔梗为使药以载药上行，祛上焦之湿邪，又开通肺气以通调水道，使湿邪从小便而驱。诸药配伍，治上焦而兼顾中、下焦，祛除表里弥漫之湿。用于临床，表湿可解，表里同病亦可除。

寒湿束表，暑湿内蕴

临床表现：恶寒，发热，无汗，头身疼痛困重，胸闷脘痞，心烦，口渴，小便短赤，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

病机分析：本证多由夏日贪凉所致。夏日炎热潮湿，人每喜于阴凉处憩息，或室内以空调纳凉。因此，易于外感寒湿，致寒湿束表，腠理闭塞而使暑湿内蕴不得外达。寒湿束表，卫气失宣，故恶寒重而无汗。正邪相争，则见发热。寒湿困束，气血受阻，则头身疼痛而困重。暑湿内阻气机，故胸闷脘痞。暑邪扰心，则心烦；伤津则口渴而小便短赤。其病初起，热势未扬，则舌苔白腻，继则暑热上蒸而舌苔黄腻，脉濡数。

治法：辛宣芳化，解表清暑。

方药：新加香薷饮。

新加香薷饮（《温病条辨》）：香薷6克，银花9克，鲜扁豆花9克，厚朴6克，连翘6克。

方解：香薷辛温芳香，发汗解表，散寒除湿，为方中君药。银花、鲜扁豆花清凉芳香，为方中臣药。佐以连翘轻清宣透，清透内蕴之暑湿。厚朴理气燥湿，亦为佐药。诸药相配，外解寒湿而内祛暑湿，是表里双解之剂。若暑热炽盛，舌质红苔黄腻者，可于