湿热病辨治 中焦湿热证候（2）_医案心得

( 医案心得 )

热重于湿

热重于湿，是以中焦热盛为主，而又夹湿邪的一类证候。因其热重而夹湿邪，故又有人称其为“温热夹湿病”，多见于湿温病化燥、暑湿病或伏暑病中、后期。以高热，汗出，口渴，心烦，脘痞腹胀，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数为主要临床特征。其治疗，应以苦寒清热燥湿为法。这类证候，因其为热盛而夹湿，从发展趋势来看，往往容易化燥成温而转化成温热病。一旦转化之后，则不再属湿热病范畴，应按温热病辨治。

阳明胃热夹太阴脾湿

临床表现：高热，汗出，烦渴饮冷，身重，脘痞，或时泛恶，舌质红苔黄腻而干，脉洪大滑数。

病机分析：高热，汗出，烦渴饮冷，乃阳明胃热蒸腾之象。身重，脘痞，则为太阴脾湿之征。脾主肌肉，脘居中焦，脾湿不运，弥漫于表，困阻肌肉，则身重。湿阻气机，升降失司，则脘痞，泛恶。舌质红苔黄而干，脉洪大滑数主胃热炽盛；舌苔腻则为夹湿之兆。

治法：清泄胃热，兼燥脾湿。

方药：白虎加苍术汤（引《温病条辨》）。

即于白虎汤内(生石膏30克，知母9克，甘草3克，粳米9克)加苍术9克。

方解：本方以白虎汤辛寒之剂，清泄阳明胃热，达热出表。苍求辛温，既燥脾湿，又发散表湿，以一药而通祛弥漫于表里之湿邪。诸药配伍，以清泄胃热为主，又兼燥脾湿，两解阳明、太阴之邪。

暑热夹湿，弥漫三焦

临床表现：身热面赤，汗出口渴，眩晕耳聋，胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏而黄臭，小便黄少，舌质红苔黄腻，脉滑数。

病机分析：本证乃暑热夹湿，以中焦脾胃为中心而弥漫上、中、下三焦之候。身热，面赤，汗出，口渴，大便黄臭，小便黄少，是热邪内盛，弥漫于上、中、下三焦之象。胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏，乃湿邪以中焦为中心，弥漫三焦，阻滞气机之征。眩晕，耳聋，则因热蒸湿动，上蒙清窍所致。由其证之身热，面赤，汗出，口渴，可见热邪炽盛，张扬于外，是热邪偏重之确征。舌质红苔黄，脉滑数主热盛；舌苔腻则示夹有湿邪。

治法：清热利湿，通畅三焦。

方药：三石汤（引《温病条辨》）。

飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹（炒）6克，银花（花露更妙）9克，白通草6克，金汁1酒杯（冲）。

方解：生石膏性大寒，清上、中焦之热，且味辛能解肌，达热出表，为方中君药。寒水石咸寒，清中、下焦之热，滑石甘淡而寒，清利下焦湿热，二者共为臣药。其他药为佐、使。石膏、寒水石相配，清泄三焦弥漫之暑热，伍以金汁(即粪清，现一般不用)则清热之力更强。银花性凉而芳香，清热化湿，轻清透泄，宣畅气机，使邪气外达。若用银花蒸露，则清凉透热，芳香化湿之效更佳。二石与金汁、银花相伍，内清外透，去其三焦弥漫暑热之邪。杏仁入上焦，开肺气以通调水道。通草淡渗利湿，通利三焦。杏仁、滑石、通草相配，通利水道，宣畅气机，渗利三焦弥漫之湿。竹茹清热和胃止呕，通络开郁而涤暑湿之邪。诸药合用，是祛暑热而兼利湿，治中焦而兼顾上、下焦之方。

本证与白虎加苍术汤证均属中焦热重于湿。但白虎加苍术汤证乃阳明胃热夹太阴脾湿，病位集中于中焦脾胃，故以白虎汤清其阳明独盛之热，加苍术兼燥太阴脾湿。本证之特点在于暑热夹湿以中焦脾胃为中心而弥漫三焦，故治用三石汤以清热利湿，通畅三焦。

暑湿郁蒸，蕴郁成毒

临床表现：身热，口渴，头晕重痛，咽红肿痛，或面赤颐肿，四肢酸沉，甚或周身重痛，脘痞腹胀，吐泻频作或身、目发黄，小便短赤，舌质红苔黄腻而干，脉濡数。

病机分析：本证乃外感暑湿邪气或暑湿时疫之邪，蕴郁中焦，阻滞气机，郁蒸不解之候。暑湿内蕴，正邪相争，故身热；暑热伤津，则口渴而小便短赤；暑湿上蒙清窍，则头晕重痛；暑湿上蒸，气血壅滞，蕴郁成毒，故咽红肿痛或见面赤颐肿；暑湿郁蒸，弥漫肌腠，气血运行涩滞不畅，则四肢酸沉，甚或周身重痛；暑湿郁阻，气机不畅，脾胃升降失司，故脘痞腹胀，吐泻频作；暑湿郁蒸，胆热液泄，则可见身、目发黄；舌质红苔黄而干，脉数则主暑热邪气重；舌苔腻，脉濡主湿邪内蕴。

治法：清热解毒，化湿辟秽。

方药：甘露消毒丹（引《温热经纬》）。

飞滑石450克，绵茵陈330克，淡黄芩300克，石菖蒲180克，川贝母木通各150克，藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各120克。各药晒燥，生研细末，见火则药性变热。每服9克，开水调服，每日2次或以神曲糊丸，如弹子大，开水化开服亦可。本方原为散剂或丸剂，现代多作汤剂。药物剂量可取原方用量的1/30或斟加