酸甘化阴法的源流与临证应用_医案心得

( 医案心得 )

近代学者认为，五味合化是由五味药性理论发展而来的一种配伍思想，指酸、苦、甘、辛、咸五种药性和滋味配伍使用后，可以产生新的功用。《素问・阴阳应象大论篇第五》提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，正是酸甘化阴的起源。汉代张仲景在酸甘化阴的指导下创立经方芍药甘草汤，治疗伤寒误汗伤阴病证。此后历代医家不断发展和丰富酸甘化阴的理论和内涵。时至今日，基于五味合化思想的酸甘化阴药性配伍已具有丰富的科学内涵和重要的临床应用价值。

源流及内涵

《黄帝内经》中对五味的阴阳与功能进行了划分，提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“以辛散之，以酸收之，以甘缓之”等，这是酸甘化阴产生的萌芽阶段。在此基础上，汉代张仲景在《伤寒论》中明确应用酸甘化阴法，代表方剂为芍药甘草汤，主治太阳表虚证的误用下法，营阴出现耗伤，经脉失于濡养，引起烦躁，手足挛急。金代成无己在《注解伤寒论》中注：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”，这是酸甘化阴法最早的文字记载，首次从合化的角度明确提出酸甘化阴的概念。

历代医家对酸甘化阴的内涵有所延伸和发展，常将具有敛阴、益阴、生津滋阴作用的酸味药（如芍药、乌梅、五味子、麦冬、山楂、木瓜等）与具有补益气血、滋养阴精的甘味药（如甘草、大枣、麦冬等）进行配伍，以化生阴液，濡润脏腑，收敛浮阳，以缓急迫。历代医家多运用此法，如唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了口含甘草丸治疗口干舌燥的病症，是酸甘化阴理论的发展延续。宋代王怀隐在《太平圣惠方》记载了酸甘化阴治疗阴虚导致口咽干燥的方剂，如生地黄丸，以乌梅、五味子等酸味药敛阴生津，以甘草、麦门冬、生地黄、知母、瓜蒌根等甘味药滋润养阴，酸甘合用以加强养阴生津之效。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中创制六味地黄丸，以山茱萸之酸合熟地、山药之甘，主治小儿肾阴不足所致的发育迟缓(如出牙迟、站立迟、行走迟)，头发稀少枯黄，囟门久不闭合，筋骨痿软，口燥咽干，手足心热等症。明代缪希雍重视酸甘药物配合，对脾阴不足以酸甘寒凉滋润为主，并创名方资生丸。明代楼英在《医学纲目・消阐门》中以酸甘化阴法治消渴，认为治疗消渴以“甘温之药为主，以苦寒为之使，以酸为之臣佐，以心苦缓，急食酸以收之，心火旺则肺金受邪。金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂”，明确提出酸甘化阴为消渴病治本之法。明代方贤《奇效良方・消渴门》中记载20个治疗消渴的方剂中，均有酸甘化阴药物配伍，如玉泉丸，乌梅五味子汤，填骨煎等。

清代名医叶天士中多运用酸甘化阴以治阴液重耗、津液内竭之阴伤证，提出“酸能敛阴生津，甘令津回，酸甘可化阴生液”，酸者敛阴生津，甘者滋阴养胃，两者配伍一滋一敛，可化生津液，濡养脏腑，如《临证指南医案・泄泻》（卷六）中记载：“入夜咽干欲呕，食纳腹痛即泻，此胃口大伤，阴火内风劫烁津液，当以肝胃同治，用酸甘化阴方”。常用酸味之白芍、木瓜、乌梅、山茱萸、五味子，配合沙参、麦冬、梨肉、石斛等甘润之品，化阴生液。清代的温病学派十分重视酸甘化阴法的应用，正如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也”，观全书明确使用酸甘化阴法的方剂共10首，如上焦篇中的生脉散用酸味之五味子配合甘味之人参、麦冬以酸甘化阴生津，以治“阳气发泄太甚，内虚不司留恋”而致“汗多而脉散大”。中焦篇中的麦冬麻仁汤运用酸甘化阴法主治“疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者”。下焦篇中的人参乌梅汤用于治疗“久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳”。从历代医家对酸甘化阴法的运用，可以看出，酸甘化阴作为“五味合化”的代表性治法之一，被广泛应用于临床。

现代临床应用

酸甘化阴法治疗干燥综合征

干燥综合征是因机体津液亏虚或津液敷布障碍，造成局部口干、眼干或全身出现以干燥症状为主要症状的疾病。病初在口鼻眼等清窍，则见目干涩灼痛，口干咽燥；若继续耗津伤液，阴虚津亏，则进一步损伤肝肾之阴，而见腰酸乏力等肾阴虚衰之象，进而累及肌肉、关节、筋骨，甚则伤及脏腑。临床多将具有敛阴补阴生津作用的酸味药如白芍、五味子、乌梅，与具有滋阴补血功用的甘味药如甘草、生地黄、麦冬等配伍，酸甘相合，一敛一滋，酸可敛阴生津，甘能益胃滋阴，使久亏之阴得以自复，阴液渐充而燥象渐消，诸症可缓。

酸甘化阴法治疗虚性失眠

在现代临床实践中，对阴血不足、虚热内扰之失眠患者常采用酸甘化阴法治疗，常用方药如酸枣仁、五味子、酸枣仁汤。酸枣仁甘酸性平，既能养心阴又能补心血而养心安神；五味子酸甘性温，能益心气，滋肾阴，交通心肾而宁心安神；酸枣仁汤