雷忠义：从痰瘀毒风治胸痹心痛_医案心得

( 医案心得 )

国医大师雷忠义，师承名家，精勤不倦，从事中医临床六十余年。多年来一直潜心研究胸痹心痛病理论，相继提出了痰瘀互结、痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结理论。雷忠义辨证论治，运用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛风等以通为补的治疗原则，归纳整理出从痰、瘀、毒、风论治胸痹心痛的经验，总结出理、法、方、药俱全的论治理念。

痰瘀立论是基础

脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础

气血津液的正常运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉，“脉者，血之府也”，心血的正常运行，有赖心气的推动。血液的正常运行还与肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主运化、升清，为气血生化之源。《素问》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。《脾胃论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺”。气虚、气滞、血寒、血热均能导致血行不畅造成瘀血。脾失健运，水湿内停，聚湿为痰，是谓“脾为生痰之源”。

现代医学证实痰瘀并存

现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅(动脉粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。临床研究发现胸痹心痛患者中，多数主诉发作性胸闷胸痛，即闷痛并见，病人常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群。

痰瘀理论列入专家共识

痰瘀互结是一个独立的致病因素。在长期临床实践的基础上，我们从传统中医理论、药理学、毒理学、药化学、病理学、生理学、生化学、血流动力学、血液流变学等不同角度，论证了痰瘀互结证型在临床上的大量存在，我们拟定了加味栝楼薤白汤，后在此方基础上制成成药“丹蒌片”。

国医大师邓铁涛认为痰瘀互结是冠心病发生发展的常见证候。张伯礼院士在《天津中医药》第2期发表“心脑血管疾病痰瘀互结证述析”，文中提出“痰瘀互结证显著增多，尤其在心脑血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代谢性疾病中表现尤为突出”。

痰瘀互结证辨证论治

临床思路

冠心病从痰论治始于汉代医圣张仲景《金匮要略・胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世纪70年代。中国中医科学院郭士魁、陈可冀等首倡以以气滞血瘀立论冠心II号为代表方的来治疗冠心病，并在临床与基础方面进行了大量卓有成效的研究。临床实践中，单纯胸痛（属瘀）者有之，单纯胸闷（属痰）者亦有之，但更多的是痛与闷并见，舌暗苔腻，单用活血化瘀和宽胸化痰的方法都不能完全解除患者的症状。于是雷忠义在此基础上，尝试将两种疗法合二为一，提出痰瘀同治的治疗思想。现代医学关于动脉粥样硬化的病理形态学描述是：灰黄白色的、不规则的斑块，聚集堆积，既有出血，又有凝血，这非常类似中医学的痰浊与瘀血。

辨证论治

辨证要点：胸痛胸闷、憋气、脘痞、纳呆、肢沉，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。

治疗方法：以通为补，化痰宣痹，活血化瘀。

基本方药：瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等。

中国中医科学院广安门医院院长王阶牵头的国家重点研究发展计划973项目子课题中重新对丹蒌片在稳定动脉硬化粥样斑块、抑制性反应、降低心血管事件进行了临床及基础研究，研究结果显示丹蒌片明显优于西药对照组，再一次证实了胸痹痰瘀互结理论的正确性，丹蒌片疗效的可靠性。由胡胜寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士联合推荐的《中西医结合I期心脏康复专家共识》中，对于经皮冠状动脉介入治疗I期心脏康复的慢性缓解期中医药治疗，冠状动脉旁路移植术I期心脏康复的中医药治疗，冠心病稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的中医药治疗，均将丹蒌片作为瘀浊互结型的唯一推荐中成药。

痰瘀毒互结证的形成

理论基础

痰浊和瘀血常相兼为病，两者既是病理产物，又是致病因素，相互胶结，在冠心病发生发展中起着非常重要的作用。近年来，随着临床实践的不断深入，发现部分患者临床表现为：胸闷痛伴有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、大便干结，舌红苔腻，脉滑等，不是单纯的痰