温热病辨治――血分证候_医案心得

( 医案心得 )

【热盛阴伤，心肾不交】

临床表现 身热，口干，齿燥唇焦，心烦躁扰不寐，舌质绛苔薄黄，脉细数。

病机分析 本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤，心火旺于上，肾水亏于下之候，病位在手、足少阴。即吴鞠通所说的:“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽”之证。在正常生理状态下，心火下交于肾，以温化肾水不寒；肾水上济于心，以制约心火不亢。心肾相交，水火既济，维持脏腑功能活动之动态平衡。温热邪气上助手少阴心火，下劫足少阴肾水，使心火亢于上而不下交于肾；肾水亏于下而不上济于心，导致心肾不交。火愈炽而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽，势成恶性循环。热炽阴伤，故身热，口干，齿燥唇焦。心肾不交，邪热扰心，阳不入阴，故心烦躁扰不寐。舌质绛、脉细为阴液大伤，血中津亏之兆。舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。其证候虽呈虚实夹杂之象，但其真阴大伤，心肾不交，证以虚象为主，渐趋亡阴之势已显。

治法 清热育阴，泻南补北。

方药 黄连阿胶汤：黄连12克，黄芩3克，阿胶9克，白芍3克，鸡子黄2枚。

方解 方中以黄连、阿胶为君药。黄连与黄芩君臣相配，苦寒直折，清热邪，泻心火而保真阴。阿胶与黄芩、白芍君臣相配，滋补肝血肾精，培育真阴而扶正抗邪。鸡子黄为佐药，有补脾而交通心肾之功。因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂，故古人称之为“泻南补北”法。正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”

【真阴耗损】

临床表现 身热夜甚，手足心热甚于手足背，口干，唇焦，心悸不宁，神倦欲眠，甚则神昏，或见耳聋舌强，舌质绛而干，脉虚大或迟缓结代。

病机分析 本证乃温热病后期，邪气深入下焦，损伤肝血肾精，而致真阴耗损，虚热内生，邪少虚多之候。因其邪少虚多，乃阴虚而生内热，故一般呈低热。夜间卫阳之气入于里，则阴不制阳更甚，故其身热夜甚于昼。阴分之虚热必循阴经而发散于外，而腧穴即虚热外散之途径。手厥阴心包经之劳宫穴在手心，足少阴肾经之涌泉穴在足心，阴分虚热由手、足心腧穴外散，故手足心热甚于手足背。阴亏而津不上承，故口干唇焦。真阴亏而肾水不能上济于心，心阴大亏，心失滋养而拘挛，则悸动不宁，神失所养，则神倦欲眠，甚则神昏。肾精不能上荣于耳，故耳聋，心阴不荣于舌，则舌失所养而舌体强硬蹇涩，舌面干燥。舌质绛，则为真阴亏损，血液浓稠之兆。血中津液大伤，脉道空虚，津不敛气而气独浮越，则脉象浮大，按之空虚，几近于芤。本证亦可见脉象迟缓结代，并非阳气不足，鼓动无力所致，乃真阴亏损，脉中阴亏，血液干涸浓稠而瘀结，血行涩滞艰难而流动迟缓，甚至时行时止之征。

治法 滋阴清热，养血复脉。

方药 加减复脉汤《温病条辨》。炙甘草18克，干地黄18克，生白芍18克，麦冬（不去心）15克，阿胶9克，麻仁9克。

方解 本方是由《伤寒论》中炙甘草汤（亦称复脉汤）加减化裁而来。《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其证是因寒邪损伤心阳所致。心阳不振，心气亏虚，心失温煦而拘挛，故悸动不宁。心主血脉，心阳受损则脉中阳气不足，鼓动血行无力而血液时行时止，故脉象结代，治疗应温通阳气以复其脉。复脉汤中用炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣、清酒补益心气，温振心阳以恢复脉中阳气，鼓动血行。又用生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥，配合益气温阳之品以养血复脉，同时又制约益气温阳诸药之刚烈，使其温而不燥，通阳气而不伤阴血，共奏益气温阳，养血通脉之功。其“复脉”之重点，在于复脉中之阳。

加减复脉汤由复脉汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒，加生白芍组成。因本证之脉虚大或迟缓结代乃阴亏血涩所致，故治疗应滋阴养血以复其脉。方中炙甘草配生白芍酸甘化阴，以滋阴增液，为方中君药。炙甘草又有益心气之功，于滋阴之中兼益心气，防其阴伤而气虚。生地、麦冬、阿胶滋阴养血，为臣药。麻仁养血润燥为佐药。诸药相配，剂属清凉，共奏滋阴清热养血之功。阴血得复，脉中津充，血液不稠，则其流自畅而其脉自复，是不用通脉之品而脉自通。可见，本方“复脉”之重点，在于复脉中之阴。

伤寒与温病均可见脉结代、心动悸，二者病因、病机不同，治法亦大异，虽均以“复脉”名方，一在复脉中之阳，一在复脉中之阴。随证化裁，圆机活法，体现了吴鞠通在继承张仲景学术思想的基础上，又作出了重大发展。

真阴耗损之证，在其形成与发展的过程中，还可出现某些兼证，现举例简述如下。

①真阴耗损兼汗出不止 本证之形成，多因温病误用辛温解表药物所致。误表，一方面耗劫心阴，进而耗损真阴；一方面耗伤心气，而致气不固表，津失所敛而汗出不止。若不急救，势必因