熊继柏运用温胆汤经验_医案心得

( 医案心得 )

温胆汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》，由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成，功效清热化痰，原方主治“心虚胆怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。熊继柏教授临证常用温胆汤治疗各种疾病。

运用温胆汤的范围与指征

熊继柏运用温胆汤的范围极为广泛，涉及内、妇、儿、五官各科，内科涉及心系病证、脾胃系病证、气血津液病证、肢体经络病证。其运用温胆汤的指征如下。

痰热扰心 心主神明，亦主血脉，故痰热扰心见症包括痰热上扰心神与痰热痹阻心脉两方面。痰热上扰心神多见不寐，轻则入睡困难、寐而不酣，重则通宵不寐、彻夜难眠。痰热痹阻心脉可见心悸，甚则怔忡；胸痛，轻则胸部隐痛，甚则心脏部位刺痛，夜甚昼轻，疼痛或放射至右胸，或牵引至肩背，兼见气短、憋闷。

痰热犯胃 脾与胃同居中焦，以膜相连。脾主运化，其气升清； 胃主受纳，其气降浊，故脾脏与胃腑纳运相得，升降相因。《素问・五脏别论篇》曰：“夫胃、大肠……天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”大肠与胃，气皆主降，共同完成传化水谷、输布津液的生理功能。故痰热侵犯胃腑，亦牵连脾脏与肠腑，包括胃气失于和降可见恶心、呕吐（包括呕吐胃内容物或痰涎）、呃逆、嗳气； 脾失健运，升清无权可见纳呆、便溏、体乏、懒言；胃肠气滞，传导失司可见痞满、腹胀、腹痛、便秘。

痰热上蒙清窍 《灵枢・邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭，其浊气出于胃，走唇舌而为味。”痰热随经络上走头面，蒙蔽清窍，则见头目、耳鼻、口舌、咽喉病变。包括痰热蒙蔽头目可见头晕胀痛、首重如裹； 痰热蒙蔽耳鼻可见耳鸣如蝉、鼻塞多涕； 痰热上泛口舌可见口中干苦、口不能语；痰热阻于咽喉可见喉中多痰、胸咽拘紧、声音重浊。

痰热阻滞肢体经络 《灵枢・经脉》曰： “经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”故痰热循经络流注周身，致经络痹阻不通，可见肢体经络病变。包括痰热流注头面部经络致面部麻木、口眼?斜、迎风流泪、头面疖疹、头摇不能自主、眉棱骨及牙齿部位明显压痛、脱发伴头部渗油脂； 痰热痹阻四肢经络致四肢麻木僵直、手足厥冷； 痰热流注周身经络致形体肥胖、皮下结节、肚腹挛急、面足浮肿、身体痿软。

痰热所致的其他见症 《素问・灵兰秘典论》曰： “三焦者，决渎之官，水道出焉”。故痰热滞于三焦，水道不通，营卫不和，可见渴欲饮水、小便色黄、自汗盗汗的津液病变。《灵枢・水胀》曰：“子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，[以留止……月事不以时下，皆生于女子。”故痰热滞于胞宫可见月经先期、月经后期、月经量少、色暗、多血块、痛经等月经病变。

痰热内滞的舌象与脉象 舌质红、舌苔色黄厚腻是痰热内滞的典型舌象，然热有轻重，痰有多寡，故舌质亦有淡红者，舌苔亦有色白或薄腻者。此外，痰热痹阻，致气滞血瘀可见舌色紫； 痰盛津泛可见舌苔滑； 热盛伤津又可见舌上少津。脉滑数是痰热内滞的典型脉象，然亦有热不甚可见脉滑不数者，亦有痰不盛可见脉数不滑者，亦有痰气互结可见脉弦滑者，亦有痰瘀互结可见脉涩者，亦有痰热内伏可见脉沉滑或沉细滑者，亦有痰热郁闭气血可见脉细滑或脉细者。

温胆汤加味

熊继柏运用温胆汤，多在原方基础上适当加味，其主要意义有二： 一是增强温胆汤清热化痰的功效； 二是兼顾疾病的特殊症状。

增强清热化痰功效 以温胆汤酌加黄连 ( 即黄连温胆汤) 、黄芩、大黄等，可增强清热泻火之力。三药皆长于清热，然归经与功效不尽相同： 黄连主入心经，故因痰热扰心见心悸、胸痹、不寐、梦游、癫狂等，多以黄连加味治之； 黄芩主入肝胆经，《灵枢・经脉》言： “胆足少阳之脉……其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，故因痰热阻滞少阳胆经见耳鸣、耳聋者，多以黄芩加味治之； 大黄味厚通泻，善于通便，故患温胆汤证兼见便秘者，多以大黄加味治之。

温胆汤酌加瓜蒌、浙贝母、石菖蒲、远志、天竺黄、土贝母、白芥子等。这类药化痰之功虽一，然主治之症各异。《素问・脉要精微论篇》谓： “衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”，故患者狂躁、彻夜不眠，加石菖蒲、远志、天竺黄可化痰浊，兼能开心窍，定神明； 若患者不寐兼见腹部皮下结节，加土贝母、白芥子可化其皮里膜外之痰，兼解毒散结，通经活络。

兼顾疾病特殊症状 《素问・至真要大论》谓 “诸风掉眩，