儿科疑难杂病临证经验_医案心得

( 医案心得 )

通过重温经典、临证跟师、结合临床实践，深知临证详察四诊，于细微之处寻其本的重要性，尤其对儿科疑难杂病论治更是如此，现将三十多年来治疗儿科疑难杂病医案数则搜集整理如下，以飨同道。

失音

成某，女，14岁。因失音4个月于2007年6月25日来诊。4个月前吃豆腐乳引发呛咳一夜，次日晨起声音嘶哑不能出声，附耳亦不知所云。外院用中西药物治疗无效，缠绵4个月，慕名来诊。经详细询问，知其4个月来因临近中考，心生焦虑，除失音外，尚有喉中有异物感，似有痰阻，咯之不爽，咽稍红，不咳，纳食如常，二便调畅，舌苔薄黄，舌质偏红，脉弦滑。证属气郁生痰，痰与气搏，以致咽中梗阻，复因呛咳暴起，损其会厌，伤乎肺气，以致声嘶不鸣。治宗舒郁化痰，宣肺利咽法。

处方：郁金10克，香橼皮10克，佛手10克，川贝母10克，蒌皮10克，法半夏10克，玉蝴蝶5克，桔梗5克，杏仁10克，枳壳6克，生甘草5克。5剂，水煎服，隔日1剂。

连服4剂后发音如常，喉中无异物感。停药后，随访2月未发。

按：失音，中医称为“暴喑”“急喉喑”。多责之风邪犯肺，肺气失宣，气机不畅，致脉络受阻，声门开阖不利。正如《备急千金要方・卷八》：“风邪入脏，寒气客于中，不能发则喑哑，喉痹舌缓。”《临证指南医案》亦云：“有风热痰涎，壅遏肺窍而喑者。”本例失音，病程长达4个月，疏风宣肺利咽法不效，不属外感。详问细察，知其中考临近，紧张焦虑，肝郁生痰，痰气互结，上壅咽喉，复加呛咳伤肺，肺金不鸣而生失音。随证用舒郁化痰，宣肺利咽法，取郁金、香橼皮、佛手、法半夏、蒌皮、川贝母理气舒郁化痰；杏仁、玉蝴蝶、桔梗宣肺利咽；枳壳配桔梗，一升一降，通利气机，解郁化痰。药证合拍，顽疾告愈。本例儿童失音，为情志致病，儿科临床少见，但能于细微之处探得真源，依证处方用药，效如桴鼓。

特发性血小板减少性紫癜

朱某，男，11岁。因双下肢对称性紫斑2个月，于2007年6月7日初诊。在市区某院诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，住院期间，应用强的松为主治疗1个月，血小板数目从4万/mm3升至5万/mm3，两下肢紫癜消失出院。继续口服强的松治疗，血小板一度上升至11万/mm3。近1周强的松减量至5毫克/日，血小板数目逐日下降至5.5万/mm3，家长不愿患儿长期服用强的松，故求治于中医。来诊时：皮肤无紫斑，满月脸，口渴，舌苔薄白，舌质偏红脉弦细。依四诊辨证为久病肝肾不足，血热内蕴。法取补益肝肾，养血凉血。

处方：生熟地各10克，山萸肉10克，丹皮10克，泽泻10克，紫草10克，茜草10克，旱莲草30克，枸杞子10克，女贞子10克，菟丝子10克，覆盆子10克，生甘草5克。7剂，水煎服，每日1剂。

嘱强的松减至2.5毫克/日。

1周后复查血小板已升至8.5万/mm3，嘱继续服用原方，停用强的松。3周后血小板升至12.6万/mm3，无不适症状。随访3个月，血小板维持在10.9～14万/mm3，紫癜无反复。

按：儿童特发性血小板减少性紫癜，临床属“紫癜”范畴。历代医家多从血热论治，《小儿卫生总微论方・血溢论》所说：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。……血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”据此可知，紫癜一证，热伤血络多，阳虚致癜少，强调“早期宜用清凉”。

对该患者所处的方药源自江苏省名中医、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李乃庚所创验方消癜汤，该方主要由紫草、茜草、旱莲草、丹皮、赤芍、生地、甘草组成。对于使用肾上腺皮质激素，停药后紫癜又复出或血小板升而复降，病程长的紫癜患者辨属阴亏内热，热扰脉络，强调“久宜滋养”，施以滋阴凉血法，于消癜汤中加知母、枸杞子、女贞子等。

本例患儿，病程2个月，诊时虽无明显临床表现，紫斑亦无反复，但血小板数目反复异常，辨病既有血热，又有久病阴亏，虚实夹杂。故从清热凉血，滋养肝肾立法。方中紫草、茜草、旱莲草、生地、丹皮清热凉血，熟地、山萸肉、枸杞子、女贞子、菟丝子、覆盆子补益肝肾，既清且补，顽疾得除。

数唾症

王某，女，9 岁。2007年8月15日初诊，诉流涎吐唾频1年余。数唾白沫，家长不让其唾，催其咽下，患儿则作恶欲吐，口角糜烂红赤，小溲频数，面黄少华，大便干结，舌苔薄黄，舌质淡红。辨属脾肾两虚，胃阴耗伤。从健脾益肾，滋养胃阴立法。

处方：党参10克，生白术10克，茯苓10克，姜竹茹5克，陈皮5克，麦冬10克，枸杞子10克，女贞子10克，制半夏5克，焦山楂、焦神曲各10克，甘草3克。3剂，水