解析《伤寒论》176条白虎汤证_医案心得

( 医案心得 )

《伤寒论》176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”

古今医家多认为176条有误

关于176条，自古以来，颇多争议。

有认为是“白通汤证”者，如《金匮玉函经》云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。”王叔和注:“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非。”近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说：“原注谓《千金翼》作白通汤，疑《千金翼》乃《玉函经》之误。”

有认为是“表里俱热者”，如宋代医官林亿在按语中说：“臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之”。清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说：“脉浮而滑为阳，阳主热，内经云，脉缓而滑曰热中，是浮为在表，滑为在里，旧本作里有寒者误，此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也”。

有认为是错简者，如程郊倩《伤寒论后条辨》说：“此处表里二字错简”。

有认为是脱漏误抄者，如林亿等按：“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣”。清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓：“此条脉浮，则风邪在里，不应即用白虎汤。脉滑则实热在里，又不应云里有寒矣，而以白虎汤主之，其义未详。恐有舛误脱落。”

有认为此处“寒”字为“邪”字者，如金代医家成无己《注解伤寒论》说：“浮为在表，滑为在里。表有热，外有热也；里有寒，有邪气传里也”。《医宗金鉴》曰：“经文寒字当邪字讲，亦热也”。

上述各种争议都从不同角度认为此条文有错误。

参照前后条文可判断176条无误

对176条，认为不应为白通汤证。《伤寒论》315条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，白通汤证为虚阳外越的内真寒外假热之证，脉是微或微细的，不会“浮滑”。

该条文一是说明天人相应的整体性与宏观性；二是提示，要分辨和鉴别阳明证的阶段和层次。

脉浮为表热，亦即外热，脉滑既主阳气有余之热，即身热，也主痰饮。176条“表有热”为阳明外证，即外有身热，指太阳表证已罢而病传阳明，阳明初起阶段，只表现为外恶热，而尚未里热结实。

“里有寒”并没有错误，是指里有水饮，饮本于寒。《伤寒论》之“寒”多含“饮”之意，正如139条用“寒分”代指水饮。身大热怎么会有水饮呢？人身生理为阴阳之体，病理则寒热互见，无纯阳纯阴证者。人素有饮，外大热，胃气津液趋表抗热邪，而里则是相对虚寒的。根据天人相应理论，夏天外热难当，地表热气蒸人，但地下水却是寒凉的。夏天气候热，人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中，正所谓“春夏养阳”也。人身亦如此。

《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉浮而细滑，伤饮。”此处脉象与176条所述基本相同。可以佐证“里有寒”是里有伤饮。

《伤寒论》194条说：“阳明病，不能食名，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。”这说明，阳明热证原本有胃中虚冷的一面，即“里有寒”，所以不能攻其热，“这个攻，都指的大承气汤”（《胡希恕伤寒论讲座》），但不妨碍用白虎汤清热。

白虎汤证为阳明中风，外证（表有热）身大热而里并未大热结实，一般还会有里虚停饮（里有寒），但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。

从《伤寒论》350条分析也可证明，“脉滑”是白虎汤证之脉：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾，是教人鉴别证候的。“脉滑而厥”，身热甚而外厥冷，提示此处要辨别真热假寒证。此处“里有热”指阳明外证而用白虎汤清热，而不是阳明里实证用承气汤攻热。

学习《伤寒论》条文，一定要循着张仲景的原意，前后条文参照解读。

从白虎汤方药理解176条

《神农本草经》说石膏：“味辛微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，舌焦（有作“苦焦”），不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏：“味辛甘……阴中之阳，可升可降。入足阳明，手太阴、少阳经气分。辛能解肌，甘能缓热……《别录》除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热，略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热，故悉主之也。”由这些论述可知，石膏非大寒而是微寒，解表可治疗中风寒热，辛能解肌发散，能治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚，寒能清热即收降阳热，并有消痰化饮之功。

近代张锡纯用石膏颇有心得，如《医学衷中参西录》中说：“石膏……是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹