《金匮要略》辨治呕吐病特色_医案心得

( 医案心得 )

呕吐虽表现在胃气上逆，但与脏腑生理功能异常息息相关。故辨治呕吐不能只治胃，而应求治脏腑之本。

《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药，甘味虽令人中满，但与辛味药同用，辛甘合化，阳气乃生，治疗脾胃有寒、湿、痰、饮，疗效很好。况甘味药能养脾阴，对于中焦阳虚者能达到阴中求阳的目的。

呕吐，乃常见、多发之病，是《金匮要略》所论40余种杂病之一，与“哕”“下利”两病合成《呕吐哕下利病》篇，并在《疟病》《腹满寒疝宿食病》及《妇人妊娠病》等14篇中也有涉及，相关原文约60条。呕与吐每每连称，如：“卒呕吐”“诸呕吐”“妊娠呕吐不止”等。但大多是分而论之，如“呕”“干呕”“欲呕”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成无已《伤寒明理论・呕吐第二十七》道：“呕者有声者也，俗谓之，吐者吐出其物也，故有干呕而无干吐。”金代王履《医经溯洄集・呕吐干呕哕姹妗罚骸胺蚺徽撸缴锛娉稣咭病Ｍ抡撸轿锍龆奚咭病Ｖ寥舾膳挥脒埽陨龆尬镆病７蛑倬耙陨锛娉龆唬晕锍龆拢陨莱龆膳弧Ｎ┢渑患嫔铮饰尬锒彰撸宋街桑捎炭找病！备叛灾河猩蛴形镎呶街唬ê膳唬形镂奚呶街隆

病因 宋代杨士瀛《仁斋直指方・呕吐方论》道：“然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃……”吴勉华、王新月在《中医内科学》中将列于脾胃病证之中的呕吐的病因病机表述为：外邪犯胃、饮食不节、情志失调及素体脾胃虚弱4种。对病变脏腑虽引用了《内经》论呕吐所涉及的肝、胆、肠，但并没有详细论述。日本学者丹波元坚在查阅了清代以前300多部中医著作后，将呕吐病因归之于虚、实、寒、热、痰、食、血、气、Y动、酒毒、注（晕）车注（晕）船及中毒，这其中绝大多数均源于《金匮要略》。

呕吐的病因就《金匮要略》而论，有寒（外寒、内寒）、热（虚热、实热）、虚（阴阳虚、气血虚）、实（气滞、血瘀）、风、火、湿、饮、痰、水、疟邪、酒毒、痈脓、瘀血及Y虫等。后世有所发展，如除酒毒以外的中毒（包括不节或不洁之饮食、泄漏的煤气、严重的雾霾等）、晕车、晕船等，均不能被忽略。

外邪如风、寒、湿、热、火、疟邪等均可诱发、导致、加剧呕吐，故辨治呕吐万不可但治其内伤。

病机 胃气上逆是古今医家对呕吐病机的表述。如：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也”（《仁斋直指方・呕吐方论》），“呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病症”（《中医内科学》）等。诚然，胃气上逆是呕吐的前提，但多数情况下，胃是代“人”受过的。呕吐虽表现在胃，但脏腑的生理功能异常均可导致胃气上逆，感受外邪也可导致呕吐，这些原因容易被人们所忽略。隋代巢元方《诸病源候论・卷二十一・呕吐候》有：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也”。

辨治 无论是《金匮要略》的《呕吐哕下利病》篇，还是涉及呕吐症的相关篇章，大多是通过调节失衡的脏腑功能而达到治疗呕吐的目的。

现将《金匮要略》所论呕吐病按其病变脏腑分论之，充分展示《金匮要略》和《伤寒论》在辨治呕吐病中的指导作用。

以病变脏腑分论呕吐

肝呕吐

《金匮要略・呕吐哕下利病》：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”就临床症状而论，前条稍轻、后条稍重，但基本病机同为肝胃虚寒。从方药组成看，入肝胃的吴茱萸为君药，治疗肝阳虚而寒。肝经循行过胸中至头顶，若寒凝肝经，不荣不通，故胸满、头顶痛。肝寒传胃，胃气上逆而出现呕、干呕、吐涎沫的症状。也有外寒直中于肝而导致呕吐，如《金匮要略・五脏风寒积聚病》：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食即吐而汗出也。”外寒直中于肝，肝寒传胃而食则吐也。也有寒热错杂于肝经而致呕吐者。《金匮要略・消渴小便利淋病》：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐……”此论述将《伤寒论》厥阴病提纲置于《金匮要略》消渴小便利淋病篇之首，这恐怕主要是启迪后人，消渴病与厥阴肝经密切相关。厥阴病分厥热胜复与寒热错杂两种证型，本条属于上热下寒证。上热指胃热，即心中疼热，下寒至少包括肝寒。上下失调导致肝气上冲犯胃，则饥而不食，食即吐。

胆呕吐

《呕吐哕下利病》：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”“呕而发热者，小柴胡汤主之。”两条的主症，一为干呕、一为呕，但其病本在少阳胆经。黄芩汤在《伤寒论・辨太阳病》中用治太阳、少阳合病而自下利者。若胆热传胃，胃气上逆而呕则加半夏、生姜以降之。小柴胡汤证之呕自不待言，同样因胆热迫胃。而《金匮要略・黄疸病》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”（其后注云“必小柴胡汤”），则是脾