脉胀的认识及用药特点_医案心得

( 医案心得 )

国家标准《中医临床诊断术语・疾病部分》将高血压病称为“风眩”病，定义为“风眩是以眩晕，头痛，血压增高，脉弦等为主要表现的眩晕类疾病。”更指出孙思邈《备极千金要方・风眩》云：“夫风眩之病起于心气不定，胸上蓄实，故有高风面热之所为也。痰热相感而东风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩。”

①孙思邈以风眩立纲，是在心气虚的基础上，肝阳上亢，肝风上动与痰热内扰“同类相求”，表现出来的“动风”“闷瞀”的“风眩”证候，这无可厚非，大量临床研究也表明，从高血压以“肝风”“肝阳”“内风”论述者居多，但这只是高血压病的一种类型，以偏概全，余不苟同。②任何病证，随邪正盛衰而发展变化，期间或实证或虚证或虚实夹杂为主，而“风眩”则犯了“虚虚实实”之虞，有失妥帖。③临床上，很多患者是因体检时诊断为高血压病，而自身无任何临床表现，中医辨之“风眩”或其它病证，违背中医辨证论治的精髓，难免欠妥。因此，“风眩”难以全面地概括高血压病的本质，无论是“风眩”“头痛”“眩晕”抑或仅血压升高而无临证表现者，“脉大坚以涩”才是其根本所在。

“脉胀”的生理特点

血脉的认识

血脉是一个涵盖气血经络的整体系统，是运行气血的通道，血与脉密切相关共同构成了独特的中医学血脉理论。对于血脉的认识，中医有着深厚的底蕴。可以从以下几点加以理解：①多指脉管，即血管。“脉”亦作“]”，“]，血理分~形体者，从派从血。”（《说文》）。从造字源头来看，“派”是“水道”的分支，“脉”是“血道”的分支，说明人之“血道”好比自然界之“水道”。“脉者渎也”（《脉书・六痛》）。“脉者，血之府也”（《素问・脉要精微论》）。血脉，即“流通气血的通道”，与现代医学的动脉搏动有关。②指血络、脉络：在古籍中，血脉与经脉、络脉难以真正区别开来，“血络”“络脉”，实际就是浅静脉或毛细血管，相当于“微循环”。无论在分布及结构还是功能上，都与其相关联，在很多记载中也是相互为用。从整体上看，脉管与脉络可以笼统理解为脉络-血管系统，包括动脉、静脉和毛细血管，具有自身的组织结构、生理功能及物质代谢的特点。③代指恶血：指血脉中的“宛陈”，即瘀血。《素问・三部九候论》曰：“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”“去其血脉”，实际上是指祛除血脉中瘀血，在刺血络疗法兴盛时期，《灵枢》中多处有“去血脉”的记载，如“宛陈则除之”（《灵枢・小针解》）。④与营卫之气的关系：《灵枢・决气》谓“壅遏营气，令无所避，是谓脉”；血脉“禀行体者”（《说文》），依赖卫气“常然并脉”，“循分肉”，营血“行于脉内，濡养全身”，是故血脉能“行血气而营阴阳”，可见营卫不仅是血脉的构成物质，参与气血的双向流动与渗灌，更参与血脉的病理发生机制过程。⑤血脉的独特功能。“血主濡之”（《难经・十二难》），“外以荣四末，内注五脏六腑”，这是对血脉功能最普遍的认识。此外，血脉还被视为“奇恒之腑”，既与五脏相连，又独立于五脏之外，非脏非腑，具有五藏之“藏于阴而象于地”“藏而不泻”的特点之外，还应具备与众不同的功能。

血脉与血压

现代医学认识血压，《辞海》解释为：“一般指动脉血压，即推动血液在动脉血管内流动的压力”，《生理学》解释“血压的形成机制是在足够的循环血量的基础上，心脏收缩射血提供的血流动力和外周阻力的相互作用的结果。”也就是说，心脏的推动力、血管的阻力和血液的质量是形成血压的三大要素。在中医理论中，血压属于血脉的范畴，血脉构成的三要素亦是心、脉管及精血：①心气旺盛：心“主身之血脉”（《素问・痿论》），心气是推动全身血液流动的原动力，这与西医认识中心为“血泵”的认识一致。②脉管通畅：脉为“血之府”，脉道完整且脉管光滑，血脉才能“营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。③精血质量：精血质优则滋润濡养，量优以脉管充盈为宜，“血有余则怒”“血不足则恐”（《素问・调经论》）。所以，两者的认识大相径庭，不禁惊叹古人贤士超乎自然条件限制下，所创造的智慧。

脉胀发生机制

明代医家张介宾在《类经》中说：“脉大者，邪之盛也，其脉大坚以涩者，胀也，脉坚者，邪之实也，涩因气血之虚而不能流利也。”他主要从邪实、正虚着手，“大则病进”，坚则病实，都为邪气盛实，“生病起于过用”，脉涩一因瘀血内滞（主实），二因血虚血瘀（主虚），瘀致脉涩，此为虚致脉胀。此外，对应上文所论及的血脉生理特点，还应从血脉病理特点加以研究：①脉络-血管系统相当于“微循环”，血脉亦有“宛陈”（瘀血）之意，痰瘀同源，相互资生，而“脉胀”的发生与血脉瘀滞、痰浊内阻（现代认识的动脉