从虚、毒、瘀论治肝硬化_医案心得

( 医案心得 )

肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。

临床上以病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）的迁延失治演变发展成肝硬化；其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化；还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等，亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴，代偿期属于积聚，失代偿期属于鼓胀。根据多年临床经验，认为本病病机应概括为虚（正气不足）、毒（乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等）、瘀（气血瘀滞、Y积痞块），涉及脏腑为肝、脾、肾，病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

从虚、毒、瘀入手

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损，肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治，积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征，多由正气亏虚，脏腑失调，气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚（早期肝硬化）的主要原因，而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积，虚人则有之”。《景岳全书・积聚》亦谓：“凡脾肾不足虚弱失调之人，多有积聚之病。”

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化，正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足，邪毒留着，肝气郁滞，脉络瘀阻，故见胁肋疼痛，日久成为积块。瘀结日甚，积块渐大，由软变硬。肝气郁结，木不疏土，木郁土壅则脾胃运化失常，纳差腹胀，脘痞噫气之症常见，脾运失健，胃纳受损，则生化乏源，病人逐渐消瘦，乏力神疲；毒邪蕴结，气血瘀滞，郁而化热，故常见低烧，五心烦热；热伤血络，血液外溢，则见鼻衄齿衄；湿热内蕴，肝胆疏泄不利，则胆汁不循常道，外溢肌肤形成黄疸。

顾及标本，辨清虚实

肝硬化早期毒邪戕害肝体，致肝胆疏泄不利，湿热互结，应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒，疏肝利胆，健脾化湿为主，同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。

肝硬化病至中期，气滞血瘀日久，脾虚日甚，肝郁血瘀，胁下胀痛，宜选柴胡疏肝散合胃苓汤，加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消Y之品。

肝硬化病至后期，肝脾肾三脏衰败日甚，气、血、水互为壅结，宜采取中西医结合治法，优势互补。中医调补脾肾，养肝化瘀培补元气以顾其本，攻坚消Y治其标。阳水用猪苓汤加味，阴水用五苓散、实脾饮化裁，并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植，古人侧将其列入死症。“单腹胀，实难除”“疳痨、气、臌、噎，阎王下到帖”。所以本病宜早诊断，早治疗，积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

从气、血、水辨证

现代药物如干扰素及拉米夫定等药的问世，给乙肝患者抗病毒治疗带来希望，但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者通过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料，发现有活血化瘀、软坚消Y功效的中药有较好预防、延缓肝纤维化的作用。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七、当归等均可促进毛细血管扩张，抑制肝纤维组织增生，活化肝细胞，加速病变的修复，使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪、党参、白术、灵芝等健脾益气药提高血浆蛋白，增加补体生成，调整机体活力。这是中药益气健脾，培元扶正的独特优势，同时再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药，可以行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用，如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可降低由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上必须认真运用中医的理、法、方、药进行辨证，运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥，不中不西，按照西医理念、西医药理去堆砌用药。

根据此病本虚标实，毒邪久羁，肝郁血瘀，脾虚湿滞的特点，扶正健脾，疏肝活络，化瘀消Y为主，佐以解毒利湿。自拟一方，名曰软肝煎，临床上使用数十年，疗效确切。

基础方：生黄芪30克，焦白术15克，茯苓20克，炙鳖甲20克，土鳖虫15克，莪术10克，党参20克，丹参30克，三七参10克，当归15克，生地15克，枸杞子30克，茵陈20克，炒栀子15克，垂盆草30克，白花蛇舌草30克。每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

方解：本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气，健脾化