王清任逐瘀汤类方证治分析_医案心得

( 医案心得 )

王清任（1768~1831年）是一位革新派的医学家，他的《医林改错》虽然只有3万余字，但在中医学发展历程中有着举足轻重的作用。特别是他所拟定的逐瘀汤类方，极大地丰富了中医血瘀理论与活血化瘀法，在治疗危重与疑难病症方面是可以信赖的经验方药。今就其逐瘀汤类方的证治分析叙述如下。

逐瘀类方

逐瘀是一种治疗方法，它的对应证候是瘀血。瘀血作为病证名称，首见于张仲景《金匮要略・惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治》篇，虽然该篇未载活血化瘀方药，但在其他篇幅确有许多行之有效的名方，如下瘀血汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等。

王清任在继承经方的基础上，针对不同的瘀血证，创制了不少行之有效的逐瘀汤，常用的有十四首。有直名“逐瘀”的，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤等，计六首。有的虽未名“逐瘀”，但其“逐瘀”功效亦非常明显，如补阳还五汤、通窍活血汤、解毒活血汤、止泻调中汤、急救回阳汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤、癫狂梦醒汤等，计八首。这些逐瘀汤类方是对经方的继承与发挥，至今还在发挥着积极的临床效应。

瘀血证候

《医林改错》中，有许多瘀血证的描述，在其六首逐瘀方剂中，所治病症均有“瘀血”二字（或云血瘀，或云血滞，或云凝血，或云气血瘀滞）；特别是血府逐瘀汤所治19条病症中，有12条明文为血瘀所致；膈下逐瘀汤所治6条病症，均为血瘀证候。通窍活血汤所治14条病症中有13条瘀血证；其他如补阳还五汤所治为“血中瘀滞”，解毒活血汤与癫狂梦醒汤所治均为“气血凝滞”所致，只是前者为“壅塞津门，水不得出”，后者为“脑气与脏腑之气不接”；足卫和营汤有“和营”作用，急救回阳汤有“夺命”之功；其他如止泻调中汤有活血化瘀的川芎、红花；助阳止痒汤仅有六味药，除黄芪外，其他五味（桃仁、红花、皂刺、赤芍、穿山甲）均有活血化瘀功效。由此可见，王清任对于杂病的证治，非常重视瘀血证及其活血化瘀法的应用。

瘀血指征

王清任对瘀血病症观察的非常细致。他在《医林改错・半身不遂论叙》中说：“凡遇是症必细心研究。审气血之荣枯，辨经络之通滞。四十年来颇有所得。”他将“平素所治气虚血瘀之症，记数条示人以规矩。”这种“血瘀之症（注：与证同）可查，后有五十种。”若将五十种瘀血证进行分析归纳，其主要指征有三。

一是疼痛：如头痛、眼疼、胸痛、肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、周身疼痛、腹痛、会厌痛等；

二是肤色异常：如酒糟鼻、白癜风、紫印脸、紫癜风、脸如墨、皮肤疹、皮肤斑、皮肤青筋；

三是积块：如小儿痞块、腹内积块、经血或黑或块等。

其他如久泻、失眠、发热、耳聋、牙疳等，在久治不愈的情况下，王清任将瘀血证考虑进去，加以对证治疗，给后人增添了更多的思考余地。

临证鉴别

王清任对瘀血证的甄别，首先是从疾病部位区分的。他在《医林改错・方叙》中曰：“在外分头面四肢周身血管；在内分隔膜上下两段，隔膜以上心肺咽喉左右气门，其余之物皆在隔膜以下。立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症。”从其行文可以看出，通窍活血汤以治头面部疾患为主，血府逐瘀汤以治心胸部位疾患为主，膈下逐瘀汤以治脐腹部疾患为主，少腹逐瘀汤以治小腹部疾患为主，会厌逐瘀汤以治咽喉部疾患为主，身痛逐瘀汤以治身体诸关节疼痛为主；

其次，是以功效命名的，如补阳还五汤以回复阳气为主，其他如足卫和营汤、解毒活血汤、急救回阳汤、癫狂梦醒汤、止泻调中汤、通经逐瘀汤、助阳止痒汤等，均是以功效命名的方药。综合逐瘀汤所治范畴，囊括了内科、妇科、儿科、外科、皮肤科、五官科以及危重症等，所治指征大多为疑难杂病。

方药选用

以上十四首方，选用药物49味（包括老葱、鲜姜、红枣、黄酒）。最常用的药物依次为桃仁（12首）、红花（12首）、赤芍（10首）、当归（9首）、甘草（9首）、川芎（7首）、柴胡（5首）、黄芪（4首）、枳壳（4首）；其次是五灵脂（3首）、香附（3首）、地龙（3首）、党参（3首）、白术（3首）等。如果将以上药物按方剂分类，显然包含有两首完整的方剂，即桃红四物汤与四逆散。特别是以桃红四物汤为主而加减的方药有九首，以四逆散加减的方药有二首；其中以桃红四物汤合四逆散加减的方药有四首。这说明王清任所创制的逐瘀汤，以针对血虚血瘀证与气滞血瘀证而拟定的比较多。就血虚与血瘀而言，血瘀是疾病的主要证候，或