标本并治的温潜法_医案心得

( 医案心得 )

温潜法是基于临床的具体治法，它是两种治法的结合，是单一治法的升华。附子配磁石，可谓温潜法中之最贴切者。

温潜法的对应证候应当是：阳气不足为本，虚阳浮动为标，故应以温阳为主，潜降为辅，标本并治，方可取得预期效果。

温潜法，即温阳潜降法，是将温阳药与潜降药配伍在一起的治疗方法，简称“温潜法”。这种方法溯源于仲景，发挥于明清，而完善于祝味菊。

溯源于张仲景

温潜法一词，虽然在《伤寒杂病论》中未有明言，但书中却有具体方药的应用。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等就是先例。方中桂枝与甘草甘温助阳，龙骨与牡蛎潜降逆气，两组相伍，具有温养心肾之阳，潜降相火之逆的作用。虽然它不似后世医家所用姜附那样大辛大温或磁石赭石那样镇静潜阳，但它的药效却是温潜法的滥觞。

考桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，其原方证均为误治而然。虽无虚阳上越之明文，但从所述症状“烦躁”“惊狂，卧起不安”等分析，均非阳旺之实证，而是由于误用火攻、烧针，迫阳上越，致使心神外浮之表现。既为虚阳上越，就应扶助阳气，故用桂枝、甘草之甘温助阳，但阳气虚在下不在上，应配以潜降之品，使其阳气安宅于下，故用龙骨、牡蛎收敛阳气。而《金匮要略・血痹虚劳病篇》的桂枝加龙骨牡蛎汤，是治疗虚劳病“男子失精，女子梦交”的名方，所用桂枝、甘草，亦为阳气虚馁而设；而龙骨、牡蛎，乃为收敛精气而投。简言之，以上三方之配伍，正如尤在泾所说，“桂枝甘草以复心阳之气，牡蛎龙骨以安烦乱之神。”（《伤寒贯珠集》）

发挥于张景岳

明代张景岳对温潜法有所发挥。他所拟制的镇阴煎就是代表，该方由附子、肉桂、熟地、牛膝、泽泻、炙甘草组成。所用温阳药附子、肉桂与仲景所用桂枝、甘草义同，但其温阳作用远远大于后者，而潜降药则用牛膝、泽泻，两味药均能引药下行，尤其牛膝之性“下行如奔”；方中熟地虽非温阳之品，但在张景岳那里却是上好的益肾潜降药，他说：“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？”（《景岳全书・本草正・上》）如此配伍，可使浮越之真阳下归于肾宅。用来治疗“阴虚于下，格阳于上，则真阳失守，血随而溢，以致大吐、大衄，六脉细脱，手足厥冷，危在顷刻而血不能止者，速宜用此，使孤阳有归，则血自安也。如治格阳喉痹上热者，当以此汤冷服。”（《景岳全书・新方八阵・热阵》）所不同的是，镇阴煎所治的是阴虚格阳证。用此方既可以使孤阳有归，又可以使阴血自安。简言之，对于阳虚血脱者，镇阴煎首当对应之。

扩大于郑钦安

清代郑钦安非常欣赏张仲景的桂枝甘草龙牡汤，他推桂枝甘草龙骨牡蛎汤“乃调和阴阳、交通上下之方也。” （《医理真传》卷四）他用该方加附子治疗怔忡 ，“取龙牡有情之物，龙禀阳之灵，牡禀阴之灵，二物合二为一，取阴阳互根之意；加附子者，取其助真火以壮君火。君火壮而阴邪立消，怔忡自然不作矣。此方功用最多，治遗精更妙。”（引用同前）

郑钦安最具创意的是“伏火说”及其所拟的“潜阳丹”。郑氏在《医理真传》“附伏火说”篇中道，“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。”又道，“若附子甘草汤，附子即火也；甘草即土也。古人云：‘热不过附子，甜不过甘草’。推其极也，古人以药性之至极，即以补人身立命之至极。二物相需并用，亦寓回阳之义，亦寓先后并补之义，亦寓相生之义，亦寓伏火之义，不可不知。”他在这个理论指导下，拟潜阳丹，该方组成有砂仁、附子、龟板、甘草。此方看似封髓丹加味，实寓附子甘草汤助阳伏火之义。砂仁辛温，可宣散中宫一切阴邪。“火无土不潜藏”，中宫安和，离宫之火才能“归气纳肾”；而龟板乃水精之气而生，有通阴助阳之力。如此组方，上越之浮火有土伏之，有水灭之，有同气引之，故为治疗水不藏火之良方。

郑钦安在封髓丹下写了一首诗，以彰真意，“阴云四合日光微，转瞬真龙便欲飞；识得方名封髓意，何忧大地不春归。”此方温阳与桂枝甘草同义，而潜降之法则与龙骨牡蛎有别。龙骨牡蛎偏于镇静收敛，可使浮越之阳气潜降于下，而龟板为滋阴潜降之物，它是在滋阴的基础上潜阳于下的，由于它的滋阴作用比较突出，所以对阴虚而阳气浮越者，比较适宜。郑钦安将其适应症归纳为，“头面忽浮肿，色青白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依者。”这是由于“阴气太盛，逼出元阳”所致。

完善于祝味菊

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