水饮之邪变幻莫测 临证还需动态辨治_医案心得

( 医案心得 )

水饮是指人体内水液运行输布障碍所导致的病理产物。张仲景《伤寒论》中治水饮之法或以健脾，或以宣肺，或以燥湿，或以利水，或以温阳等，邪同而治异，然其中之不同则因疾病是一个动态发展的过程，所处疾病阶段不同故治疗不尽相同。本文就水饮的产生及《伤寒论》中治疗水饮之方五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤分析如何动态辨证论治水饮。

水饮产生的机理

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问・经脉别论》）此阐述了饮食水谷入于胃后，在胃纳脾运的作用下化生为水谷精微，经脾气为胃行其津液，中央土以灌四傍且上归于肺，经肺的宣发肃降，通过三焦腠理、经络、血脉，这一纹理网络系统来敷布，其间有心阳温煦，肾水气化，肺气宣降，肝升调达，脾运升清，胃纳降浊，水谷精微才可以正常的运转输布。若水津输布正常则为水谷精微以濡养五脏六腑，四肢九窍，若水运失司则化为水饮而为害。因脾胃为水谷化生之源，即亦为水饮之化源，故治疗时应注意截断邪气的来源，治病求于本，但亦有先治其标后治其本之时，因邪正的盛衰而定，若脾胃尚未至虚则以健脾祛邪为主，若脾胃已虚则应权衡扶正祛邪的比重及先后。

水饮的治疗层次

在《素问・水热穴论》中载到“肾者，胃之关也，关门不利，则聚水而从其类也”，此云肾为胃的关口，若肾失其职则可致聚水之病。而脾胃本身就为水液代谢的一个关口，脾胃互为表里，且以膜相连，同属仓廪之官，主司“转味而入出者也”（《素问・六节藏象论》）。脾胃同为土家，虽有阳土阴土之别，但脾主为胃行其津液，二者在水液运行上相辅相成，共为关口。故人体水液通调的两个关口，一个是胃一个是肾，若水饮内作则应着重从二脏调理。

若脾胃气机不畅，但中气仍足，则水饮之邪当从中焦脾胃而治，疏调气机，脾胃升降正常则邪自去。若中气已伤、饮邪不盛可用健脾运胃之品，健运阳气将饮运化于内变为正常的水谷精微，通过肺气布散全身发挥濡润之功。若饮邪略盛，则可采用“间者并行”（《素问・标本病传论篇》）即扶正祛邪并行之法。助中焦运化的同时配伍芳化、燥化、风化之品将饮邪消于内。若饮邪过盛则应在扶正的同时祛除水饮以助阳运，阳气通达病邪自除。正如叶天士所云“通阳不在温，而在利小便”，邪去阳通。

若阳气虚损累及元阳，则应在调治脾胃的同时调治肾，在利邪水的同时加以温肾助阳之品，以冀“温精化气”将邪水化为正常之水液。若元阳大亏，阴寒内盛，则应采用“甚者独行”（《素问・标本病传论篇》）的治则，先以回阳救逆。若饮水内停，阳气亏虚虽较重但以阳气阻遏为主，则应去其阻遏，展布气机，先利去邪水。

水饮的动态辨治

这一系列治水方剂的变化，由五苓散胃气仍在，水饮内盛到茯苓甘草汤脾气稍虚，水饮内留，到甘草干姜茯苓白术汤脾气虚，寒湿内生，到理中汤脾阳虚寒湿内泛，到附子理中汤脾肾阳虚兼有寒湿，再由附子理中汤发展为两个方向，若寒湿进一步加重，则选用真武汤温阳化气行水，若阳虚进一步加重，则应回阳救急，方选四逆汤。此为水饮的动态辨证之路，若能尽早抓住病机，对症治疗，则可防止邪耗正气。以下就几个方剂来探讨水饮由实到虚的辨治之路。

五苓散汤证

“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”五苓散证由于水饮阻于体内，脾气未虚，尚能与之抗衡，但脾气散精不足，故而渴欲饮水，水入则吐因此时中气与邪相争，虽未虚但无暇运化水液，恐其入而为邪，胃气仍足，故将之吐出以扶正。“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”脐下悸动，吐涎沫，癫眩为水饮上下攻窜所致，故而可知五苓散证的病机为脾气未虚，水饮内盛。

五苓散方由猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两组成，方中泽泻量最大，功以消水邪，助脾运，《药性赋》云“泽泻利水通淋而补阴不足”，《神农本草经》载泽泻“消水”，可知泽泻不仅可以利水于体外，亦可消水于内以补阴，化水于无形。猪苓甘平“利水道”（《神农本草经》）以佐泽泻，白术苦温健脾，助脾阳燥饮于内，茯苓“利小便”（《神农本草经》）淡渗利饮于下，“积阴之下必有伏阳”水饮内盛阻遏阳气通达，两阳不相续接，桂枝辛温以通阳化气起伏阳，兼佐祛邪，全方以利水为主，除去饮邪，兼以通阳健脾，助脾胃运化，此时胃气仍在，故以祛邪为主，但仍佐以苓术顾护中气，防止祛邪伤正。

茯苓甘草汤证

若在五苓散证的基础上失治误治，或延误病情，或情志不遂、饮食劳倦