王鸿士治肝病学术思想_医案心得

( 医案心得 )

王鸿士（1919―1985），祖籍河北省武清人。幼承家学，师从京城四大名医之一孔伯华和前清宫御医瞿文楼，得其真传。1956年，调入北京中医医院内科，曾任北京中医研究所副所长，北京中医医院内科副主任，中华全国中医学会理事，中国红十字会北京市分会理事等。王鸿士一生治学严谨、勤奋刻苦，业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症，有丰富的临床经验和独到的学术思想。他勤求中医经典之旨，吸收温病学研究成果，博采历代医家之长，结合多年的临床实践，形成了独特的学术思想，特别是对于肝病治疗有独特的临床经验和学术思想。

辨湿热深浅，祛湿除热是治疗急性肝炎的总则

对于急性黄疸型肝炎，王鸿士从临床实践中深刻体会到温热病或湿温病的特殊表现。湿得热而愈深，热因湿而愈炽。湿和热是其发病的主要病因，在临床上又多因湿和热的多少、深浅表现为不同的临床类型，在治疗上多根据不同的临床类型，以茵陈蒿汤为主方辨证加减。该方针对阳黄的发生为郁热在里不得发越，此郁积之热与湿邪相合，湿热郁积熏蒸发为黄疸。使用茵陈蒿汤以茵陈为君清热利湿退黄，栀子清三焦之火，佐用大黄清里泄热，使用此方之苦寒，通泄郁热，清利湿邪，使该湿热之邪从下而解，邪有出路，黄疸自除。

王鸿士在清热利湿祛除病邪的同时，亦注重人体的正气，故退黄时宜不过用寒凉，如用寒凉当以渗泄为主，佐以甘草，湿方可除热方易解。重伤脾胃多容易产生变证。所以，应当多用一些利湿之品，如车前子、滑石、猪苓、泽泻等，或另加芳香化浊之味，如藿香、草豆蔻、砂仁等，可以使湿热之邪尽快消退，又能防止苦寒伤胃，而不致出现腹胀、腹痛、腹泻的变证。而对于急性无黄疸型肝炎或肝炎后长期的低烧，同样因为温热结所致。黄疸型肝炎的特点是热胜于湿，无黄疸型肝炎及长期发热者的特点是湿胜于热。故后者要以渗湿为先、为主，清热为辅。因其多兼肝胃不和之证，尚需配伍理脾、和胃、疏肝之品。对于肝炎后血胆红素持续增高，且兼见寒湿之象者，王鸿士常用用茵陈附子干姜汤加减治疗。

辨别虚实，扶正补虚是治疗慢性肝炎的关键

慢性肝炎或肝病病程较长，病状复杂。故辨证过程，辨别虚实是治疗的关键环节，要点是需要四诊合参、全面观察、认真分析慢性肝病变化的全过程及其虚实真假属性。否则，就容易误诊误治。慢性肝炎患者常出现大便溏泻久久不止的症状，属于脾虚证候，但有不少患者兼湿热积滞之候而被忽略，比如大便微微黏滞污垢而不显著者，便后不畅，便意较多。原因是过食肥甘油腻或误投滋补之品，胃肠湿热积滞，也可以出现大便溏泄，是故便溏腹泻，证有虚实，不可以用健脾益气一法统治之。如果是有湿热积滞，就该加用渗湿清热化滞之品，因为脾喜燥恶湿，湿性滞腻，最易引起便溏或泻。然而，湿去则泻止，湿减则泻轻，有大便溏泻者，可应用大黄炭或酒炒大黄泄热导滞，是通因通用、塞因塞用法的例证。又如四肢倦怠，同样是肝病常见症状之一。虽然病程较长，但湿热不清，脾为湿困，则清阳不升，浊阴不降，脾失健运，水谷精微不能化生，则虚不受补，即使多进滋补，也多不易消化吸收，不能取汁化赤，化生气血。因为脾主四肢，脾为湿困则四肢倦怠乏力，要点是湿困脾阳。单一的补虚不能消除虚弱倦怠和疲劳，故不可单纯地按虚证论治，惟病人证候的虚实属性是依据。若见有倦怠肢软，大便溏泻，食谷不化，小便清长，下肢浮肿，即属脾湿气弱，应健脾益气。如若脾虚与湿热并存，其治须清补兼施或先攻后补，或先补后攻，或补虚、清热、利湿数法并用。此皆需依据病人的病情而定，不能离开肝炎患者本虚标实、湿热为病的病理本质。

辨病辨证相结合，结合实验室检查灵活用药

王鸿士认为对于肝病的某些体征、化验检查、诊断，应建立在中西医结合辨病辨证上。既尊重临床体征和化验检查，重视其临床意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别治疗。

如部分病人出现皮肤瘀点或见有蜘蛛痣，多属中医热郁血分，热迫血溢或兼有脾虚证候，治疗当以清热凉血为主，常用药物如小蓟、生地、茅根、丹皮、茜草、白芍等。对于转氨酶升高者，根据多年的临床观察，肝炎急性期“酶”升高多因湿热内盛，而且偏于湿热蕴郁气分，故其治疗应当使用清热解毒、渗湿凉血药物，如茵陈、败酱草、金钱草、寒水石、龙胆草，板蓝根、蒲公英等。若值冬季，因于寒气闭塞，也容易内热偏盛，应当重用清热凉血解毒药物。实验室检查胆固醇偏高者，在临床表现多为脾胃气虚、湿浊内盛等证，故其治疗应以健脾湿为主