燮理中焦治疗慢性胃炎_医案心得

( 医案心得 )

《灵枢・营卫生会第十八》曰：“中焦……此所以受气者泌糟粕。蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”并概括中焦的功能为“中焦如沤”。《难经》云：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”中焦乃指脾胃，其功能为腐熟水谷，化生精微，以奉养全身。依据脾胃的生理特性、病理变化，将清代医家吴瑭针对温病邪在中焦提出的“治中焦如衡，非平不安”运用于慢性胃炎的治疗，通过调节脾胃升降、纳运、燥湿、寒热、气血、虚实，恢复其和谐、平衡的生理状态，以达到治愈疾病的目的。

和阴阳

《素问・至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”脾胃病论治，临床医生多宗李东垣之法。但李东垣立法用药，偏于升阳治脾，略于润降治胃。叶天士师法东垣而不囿故步，分治脾胃阴阳，《临证指南医案》言：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”。故慢性胃炎论治，首以调和阴阳为要，根据脾胃阴阳盛衰进行调理，邪气阴阳属性区别对待，分清病变主次，正确辨证治疗。如果脾胃阴阳的平衡打破，任何一方有所偏盛或偏衰都会产生疾病。如胃强脾弱证，临床症见能食，但食后脘腹胀满，消化不良，治当和胃健脾法为主，方如枳实消痞汤等调理；再如脾强胃弱证，即湿困脾土，临床证见饥而不能食、食欲减退、大便溏薄。治宜化湿和胃法为主，可选用平胃散、香砂六君子汤等类方剂加减，使脾胃阴阳保持相对平衡。

调升降

脾胃居中焦，升清降浊是其基本功能。若升降失司，清浊相干，壅滞中焦，脾胃受损日久发为慢性胃炎。《临证指南医案》提出：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”慢性胃炎治疗重在调其升降。脾气不升常见食少、体倦、脘闷、下坠、泄泻、气短、自汗等，胃气不降则见纳呆、腹胀、呃逆、嗳气等，且二者互相影响。临床体会，脾胃升降失常病机贯穿于慢性胃炎的整个发病及病程中，调其升降功能亦应自始至终；应用升发之品，需与补益脾气之药合用，方能升发脾之清阳；在升脾阳药中，稍佐降气之品，可谓补而不滞，升而不越，达到动态平衡；降胃气需佐用舒肝或苦味药，可获良效。

平寒热

脾喜温燥而胃喜凉润，脾病多寒，胃病多热。慢性胃炎因病因不一，病程较长，单纯寒性或热性的比较少见，常见寒热错杂的证。临床上常需寒热并用，既不能过温，也不能过凉，平衡用药。

体会治疗慢性胃炎原则上可宗《素问・至真要大论》“寒者热之，热者寒之”之旨，但应选择微温、微寒药物，注意药性之间的相制，否则，一派寒凉或温热药必碍胃气。临床常用辛温的紫苏梗、枳壳、香附等辛香和胃、行气宽中、温而不燥，或选用佛手、香橼等性味平和、理气不伤阴之品，配以黄芩、黄连、蒲公英、连翘等苦寒清热药，使寒温相配，胃气得护。脾虚者运用党参、黄芪需仔细辨明患者体质，因参、芪易助热上火，用量宜轻。应用苦寒药需注意病人饮食、大便情况而择其量，不可过用，以伤脾气。总之，要辨明寒热错杂之病机，分清寒热之轻重，以药性平和为期。

疗虚实

慢性胃炎中虚证表现有脾气、脾阳、胃阴不足，实证表现有气滞、食积、湿阻、瘀血、积热。由于病程长，病情复杂，影响因素多，慢性胃炎很少见单纯的虚证或实证，而以虚实夹杂为多见，或因实致虚，或因虚致实。其辨治常需分清虚实，权衡轻重。临床体会是，在补虚之中，切忌运用滋腻之品，以防滞气留瘀；在祛实之中，避免峻猛之品，以防损伤脾胃。在治疗慢性胃炎应用补药时加入陈皮、枳壳，可使气机流畅，补而不滞，补中有通，通中寓补，调整虚实至平衡状态。

行气血

气血不畅贯穿慢性胃炎病变过程始终。慢性胃炎初起病在气分，继而进入血分。脾胃位居中焦，与肝气密切相关。肝气郁结、横逆中焦，出现消化道症状。治疗必须调畅肝气以“平”中焦。对此，中医治法以疏肝、理脾、养胃、和胃为主，方如四逆散、香苏饮、痛泻要方、柴胡疏肝散等。但应注意疏肝理气不可温燥太过，否则伐伤肝、胃之阴，使郁更甚。病久入络则痛有定处、舌暗有瘀、脉弦急涩、可佐活瘀之品，如丹参饮、失笑散等剂。胃为水谷之海，为多气多血之腑，调和气血尤为重要，故当调气活血并进。

助纳运

《灵枢・五味篇》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃。”胃主受纳，摄取食物，脾主运化，化生精气。胃纳反常，纳减不能食、食后胃中嗜杂，治疗关键在胃，治宜开胃醒脾法，方选保和丸、枳实导滞丸、平胃散等方加减，促使胃纳恢复正常。若多食、善饥、口渴、大便干结等胃火炽盛，胃阴亏损等症，治宜清胃泻火，或养阴生