辨治疑难重病需重视核心病机和辨病论治_医案心得

( 医案心得 )

辨病和辨证相结合是中医学临床诊治疾病的基本思路。但由于过分强调辨证论治，削弱了辨病论治在诊治疑难病、危重病中的地位，大大影响了临床疗效。我们有幸聆听国医大师朱良春的教诲和侍诊临证，体会到抓住疾病的核心病机，辨病论治才是提高慢性难治性疾病临床疗效的根本。从某种意义上讲，认识疾病深层次的核心病机、自觉接受辨病论治的思维方法是从中级水平迈向高级水平的门槛，是取得临床疗效的关键所在。

中医学的“病”“证”“症”

病

严格意义上讲，中医的“病”应代表疾病的病因、病机、发生、发展、预后的规律，反映疾病的本质。但由于历史的局限，中医学中的病名大多以“症状”代替，如眩晕、泄泻、黄疸等，只有少数反映了疾病的病因和病机，如疟疾、破伤风等。现代医学的“病”，能从病因、病理生理、病理解剖、发生发展以及预后规律的综合，反映疾病的本质。因此，我们应发掘中医理论，创立能反映疾病本质的中医新的“病”，如“侗浴薄鞍┎　薄吧鏊ァ薄柏释选钡取；蛘呓执阎涡约膊∮弥幸降摹安　崩慈鲜叮莆掌浔局剩佣岣吡俅擦菩АＨ缰瘟坡跃昧。俅脖硐治孛抛拐汀⒋蟊愦ひ夯蚺а粲谥幸健傲〖病敝小熬昧　钡姆冻搿８貌〉尾挥嗄呀猓』贤扔衅⑿槠醯囊幻妫钟惺然舻拇嬖冢氏中槭导性又蟆Ｒ虼耍谥瘟屏⒎ㄉ希纫蛊⒘惨酰中枨寤龋侥茏嘈А

朱良春曾治疗一男性患者，汤某，33岁，2009年11月16日初诊，因“反复腹痛、腹泻、大便带脓血10年”就诊，外院胃镜、肠镜诊断为胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎，给与柳氮磺胺吡啶片、中药1000多剂，症状反复，不能缓解。目前胃脘部不适，纳可，时有肛门坠胀，大便溏稀，伴有脓性分泌物，无血丝，肛肠科拟诊溃疡性结肠炎、直肠炎，苔薄微腻，脉细弦，朱良春拟脾虚郁滞论治。处方为仙桔汤，用药为：仙鹤草30克、桔梗10克、白槿花15克、乌梅炭10克、蒲公英30克、败酱草30克、熟薏仁30克、徐长卿15克、玉蝴蝶8克、甘草6克。14剂。二诊，药后症减，偶尔脘痛，大便成形，伴有少量黏液，苔薄，脉细弦。原方加红藤20克。大便黏液及肛门分泌物较前明显好转，舌偏红，苔薄，脉细弦。大便正常，伴有少量黏液，偶尔腹部隐痛，口甜。上方加生白芍15克、广木香8克。此后该患者经过仙桔汤加减调理，嘱其注意起居饮食寒热，半年后症状完全缓解。1年后带其他亲戚来诊他病，知其未再复发。

久痢病机为虚实夹杂，脾虚为本，湿热气滞血瘀为标。朱良春创立仙桔汤，以仙鹤草、桔梗二味为主药，仙鹤草味辛而涩，有止血、活血、止泻作用，别名脱力草，江浙民间用治脱力劳伤有效，具强壮作用，此方用之，取其强壮、止泻之功；桔梗一味，仲景以其与甘草相伍治肺痈，足证具有开提肺气和排脓之功，移治滞下后重，是此药之活用；白槿花擅治痢疾，能泄化肠间湿热；久痢脾虚，取白术补脾助运；湿热逗留则气滞，木香、槟榔调之；湿热伤营，白芍和之；久痢则下焦气化不固，少少用乌梅炭以固之；甘草调和诸药。合而观之，桔梗伍槟榔，升清降浊；槟榔伍乌梅炭，通塞互用；木香伍白芍，气营兼调。此方无参、芪之峻补，无芩、连之苦降，无硝、黄之猛攻。盖肠道屈曲盘旋，久痢正虚邪伏，湿热逗留，一时不易廓清，进补则碍邪，攻下则损正，正宜消补兼行，寓通于补，始于病机吻合。此方适用于久痢属脾虚湿热之证者。

证

“证”是指疾病在发生发展过程中，不同病理状态的归纳。包括症状和体征两部分。其内容可能是某一疾病本身的临床表现，也可能是包括了疾病合并症状或并发症的表现，这种证候（症状+体征）的归纳可见于多种不同的疾病。它不同于西医的辨病，不是疾病的诊断，不反映疾病的本质，只是疾病某一阶段的状态，它从属于疾病的基本矛盾。因此在疾病的发生、发展过程中可以出现不同的证型，也可在不同的疾病中出现相同的证型。用证型去套疾病，是不恰当的。

大多数情况下，“证”应从属于“病”。因此，根据疾病的特殊性，“证”有不同层次。如同是肝阳上亢证的眩晕（高血压病）与出血中风（脑出血），同是痰湿阻肺证的支气管炎和肺癌，“证”名同而实异，在治法、临床用药上也迥然不同。

症

狭义的“症”指患者的症状，广义上讲，望、闻、问、切四诊得来的信息都应归于“症”的范畴，现代医学的仪器设备检查属于中医四诊的延伸，也应归于“症”。对于无“症”可辨的情况，更应当从“病”的普遍共性规律把握病机的本质，指导处方用药。

核心病机

病机

“病机”一词最早见于《素问・至真要大论》，曰：“谨受病机，各司